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引用本文：罗雪, 张斌.《失眠症诊断和治疗指南（2025版）》解读[J]. 中华医学杂志, 2025, 105(46): 4213-4219. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250928-02520.
摘要
自2017年版《中国失眠症诊断和治疗指南》发布以来，失眠症的诊疗体系在精准医疗、数字疗法及多学科整合方面取得了显著进展。为此，中国睡眠研究会组织国内相关领域专家制订了《失眠症诊断和治疗指南（2025版）》。新版指南在诊断分类与治疗策略上均有重要更新：采纳睡眠障碍国际分类第三版修订版诊断分类，系统引入失眠症亚型分类，并拓展了数字化认知行为治疗、新型药物及儿童/青少年、女性、老年人等特殊人群的个体化管理策略。本文旨在从诊断体系的更新、治疗策略的进展等维度，解读指南的核心更新与临床意义，为推动我国失眠症的规范化与精准化诊疗提供参考。
关键词：失眠症；诊断；治疗；指南；解读
自2017年版《中国失眠症诊断和治疗指南》发布以来，失眠症的诊疗体系在精准医疗、数字疗法及多学科整合方面取得了显著进展，国际诊断分类标准也相继更新。为适应学科发展并更好地指导临床实践，中国睡眠研究会组织国内相关领域专家更新制订了《失眠症诊断与治疗指南（2025版）》 ［ 1 ］ （以下简称“指南”），在诊断标准、治疗策略及特殊人群管理等方面均有重要更新。在诊断分类上采纳了睡眠障碍国际分类第3版修订版（ICSD-3-TR）的诊断标准 ［ 2 ］ ，增加了国际疾病分类第10版（ICD-10）和第11版（ICD-11）的诊断代码信息 ［ 3 ］ 。值得注意的是，ICD-11首次将睡眠-觉醒障碍作为独立的疾病类别单独列出，这一重要变化不仅体现了睡眠医学作为独立医学学科的重要地位，也为睡眠障碍的规范化诊断和治疗提供了更加完善的分类框架。与诊断体系的完善相呼应，指南在治疗策略上也进行了系统更新。作为传统失眠认知行为治疗（CBT-I）的有效拓展，数字化CBT-I（dCBT-I）具有不受时空限制的特点，可提升治疗的可及性与患者依从性。食欲素双受体拮抗剂（DORA）类药物已相继投入临床应用，莱博雷生与达利雷生于2025年获得国家药品监督管理局批准。该类药物通过阻断促觉醒的食欲素受体发挥作用，为临床提供了全新的治疗选择。此外，指南针对儿童青少年、成年女性、老年人等特殊人群的失眠症诊疗策略进行了完善，强调了发育医学、性别医学、老年医学等理念在失眠症管理中的重要作用。
一 诊断标准的统一与亚型分类的应用
（一）诊断分类标准与国际统一
指南采纳ICSD-3-TR诊断分类标准，将失眠症分为慢性失眠症（ICD-11编码：7A00）、短期失眠症（ICD-11编码：7A01）和其他失眠症（ICD-11编码：7A0Z）三个类别 ［ 2 , 3 ］ 。临床医师在诊断时应根据症状频率（≥3次/周）和持续时间（≥3个月）区分短期和慢性失眠症。
（二）亚型分类的应用
指南系统引入失眠症亚型分类，基于客观睡眠时长、临床特征及生理心理因素等多维度分型方法，为个体化诊疗提供了科学依据 ［ 4 , 5 ］ 。
客观睡眠时长分型具有重要的病理生理意义。生理性过度觉醒型（客观短睡眠时长<6 h）与认知-情绪觉醒及压力系统激活相关，对药物治疗更敏感，小剂量曲唑酮可改善客观睡眠时长，减少下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活，以及降低高频脑电活动 ［ 6 , 7 ］ 。非生理性过度觉醒型主要与睡眠感知错误有关，客观睡眠时长相对正常，认知重构和睡眠状态错误感知的矫正等心理行为治疗可能更为有效 ［ 8 ］ 。
临床特征分型按症状表现区分为入睡困难型（DIS）、睡眠维持困难型（DMS）、早醒型（EMA）和混合型。流行病学研究中，DMS型失眠症最为普遍（50%~70%），其次是DIS型（35%~60%），与其他亚型相比，混合型患者更有可能出现焦虑和抑郁、酗酒和使用催眠药物。不同亚型失眠与多种器质性疾病发生风险密切相关。DIS型失眠症与心血管疾病死亡率、全因死亡率增加密切相关，且该亚型患者更多表现出运动、认知和自主神经功能异常，神经退行性疾病风险更高。值得注意的是，所有亚型均与心力衰竭发生风险相关。此外，DIS型和混合型患者罹患慢性脊柱痛的风险也明显增高。
生理心理综合分型采用潜变量分析方法，识别出五种亚型：高度痛苦型、中度痛苦奖赏敏感型、中度痛苦奖赏不敏感型、轻度痛苦高反应型和轻度痛苦低反应型。该分型体系为精准化心理治疗提供了理论指导，不同亚型在治疗反应、依从性及复发风险方面存在显著差异。以抑郁共病为例，高度痛苦型患者的抑郁发生率最高，不同亚型间的抑郁终生患病率相差可达5倍。在药物治疗方面，使用苯二氮䓬类药物后，中度痛苦奖赏敏感型和轻度痛苦高反应型患者的睡眠维持困难改善最为显著，而中度痛苦奖赏不敏感型患者则无明显获益。在心理治疗方面，接受CBT-I治疗时，中度痛苦奖赏敏感型患者的入睡困难改善显著优于轻度痛苦高反应型 ［ 5 ］ 。
二临床评估和诊断的标准化流程
指南构建了基于分层诊断理念的标准化诊断流程，具体包括详细的采集病史，结合量表评估、睡眠日记等主观评估工具，全面的体格检查、辅助检查和精神检查，必要时进行多导睡眠监测（PSG）等客观检查。在诊断过程中，应重点鉴别其他常见睡眠障碍，排查可能引起或加重失眠症的躯体疾病、精神障碍或物质滥用等因素，从而明确失眠症是作为独立疾病存在、共病还是其他疾病的症状表现。
（一）主观评估方法
初步评估以详细病史采集和标准化量表为主，对于症状典型、经评估未发现明确合并症的患者，主观评估即可满足诊断需求 ［ 9 , 10 ］ 。病史采集应重点关注以下方面：（1）失眠症状特点：包括入睡困难、睡眠维持困难、早醒等表现形式；（2）病程演变：详细了解起病时间、发展过程和明确的诱发因素；（3）伴随症状：全面评估是否伴有日间功能损害和情绪症状表现；（4）睡眠卫生习惯：仔细询问患者睡眠环境和睡眠卫生习惯状况。
标准化量表的规范应用是评估的重要组成部分。睡眠日记需要连续记录2周（最少≥1周），以客观反映患者的睡眠模式和昼夜节律特征。睡眠质量评估可采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估近1个月整体睡眠质量。除通用睡眠质量评估量表外，还有针对特定疾病的量表，如帕金森病睡眠障碍量表（PDSS）。失眠严重程度评估方面，失眠严重指数量表（ISI）评估近2周失眠程度，睡眠障碍量表（SDRS）和阿森斯失眠量表（AIS）可分别评估近1周和近1个月的失眠严重程度。失眠相关认知和行为评估包括：睡眠信念和态度问卷（DBAS）用于评估患者对睡眠及失眠后果的错误观念或行为程度，睡眠习惯量表（SHPS）用于评估不良睡眠卫生习惯与失眠的关系，福特应激失眠反应测试量表（FIRST）用于评估个体在应激情景下的失眠易感程度。睡眠-觉醒节律评估可采用清晨型与夜晚型量表（MEQ）评估个体的昼夜节律类型。日间思睡评估方面，艾普沃斯嗜睡量表（ESS）用于评估近期日间思睡程度，斯坦福嗜睡量表（SSS）用于评估当下思睡程度。
对于可能共病情绪障碍的患者，应进行情绪评估。常用量表包括汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA），抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS），贝克抑郁问卷（BDI）和贝克焦虑问卷（BAI），医院焦虑抑郁量表（HADS）以及患者健康问卷（PHQ）等。人格特征评估可采用艾森克人格问卷（EPQ）、明尼苏达多项人格测验（MMPI）、卡特尔16种人格因素问卷（16PF）等工具。精神症状评估可采用简明精神病评定量表（BPRS）、症状自评量表（SCL-90）、Zung氏抑郁自评量表（ZSDS）、躁狂状态评定量表（YMRS）、强迫症状问卷（OCI）等量表。
（二）客观检查工具
对于临床症状明确的失眠症，PSG不是诊断的必备工具，但在特定情况下具有重要应用价值。PSG检查适应证主要包括：怀疑合并其他未明确诊断的睡眠障碍、常规治疗无效，以及伴暴力行为者 ［ 11 , 12 ］ 。
体动监测主要用于评估昼夜节律失调相关的失眠症，可穿戴设备在睡眠监测中显示出良好的应用价值，但因其技术局限性，临床医师审慎解读监测结果。多次小睡睡眠潜伏时间试验（MSLT）主要用于评估伴有日间过度思睡（EDS）的失眠症患者，有助于鉴别发作性睡病等其他睡眠障碍 ［ 13 ］ 。
（三）鉴别诊断要点
失眠症的鉴别诊断需综合考虑年龄、性别、病程、睡眠卫生习惯、主诉及潜在其他疾病等因素，还需明确其他疾病是失眠的病因还是共病。鉴别诊断需要通过系统询问病史、体格检查、相关辅助检查以及睡眠相关量表评估来完成。
1. 与其他睡眠障碍的鉴别诊断：失眠症可与其他睡眠障碍同时存在，也可能是其他睡眠障碍的症状，需要与以下睡眠障碍进行鉴别：（1）睡眠呼吸障碍（SBD）：患者睡眠中出现打鼾、反复呼吸暂停、憋气等现象，醒后常感疲劳或无恢复感，PSG可记录到典型的睡眠呼吸暂停低通气事件，伴呼吸相关觉醒和睡眠片段化。（2）不宁腿综合征（RLS）：夜间睡眠或安静状态下，肢体尤其下肢出现极度不适感，伴强烈活动肢体的欲望，活动后可缓解但休息后再次出现。可通过特征性临床主诉，阳性家族史，PSG发现入睡潜伏期延长、睡眠觉醒次数增多、伴周期性肢体运动指数明显增高（>5次/h）予以鉴别。（3）周期性肢体运动障碍（PLMD）：睡眠中出现周期性、反复发作、高度刻板的肢体运动，PSG胫前肌肌电图可记录到肌肉重复收缩，伴肢体活动相关微觉醒（每次持续0.5~10.0 s，至少连续4次）。（4）昼夜节律相关睡眠-觉醒障碍（CRSWD）：睡眠时间比预期推迟或提前2 h以上。若按社会公共作息时间，呈现入睡困难或早醒，但总睡眠时间不少于6 h，可通过睡眠日记，MEQ评估，昼夜褪黑素分泌和核心体温监测，24 h体动记录及自然睡眠条件下PSG记录的正常睡眠时间和睡眠周期辅助鉴别。（5）主观性失眠症：又称矛盾性失眠（paradoxical insomnia），患者自身感觉的睡眠时间与实际睡眠不符，甚至夸大失眠主诉，增加镇静药物剂量也不能缓解，PSG显示的睡眠时间和睡眠效率与患者睡眠日记所记录的时间有明显差异。（6）睡眠不足综合征：因日间安排事件过多或夜间参与社会活动，凭意志延迟睡眠时间导致疲倦，但当允许足够时间睡眠时，入睡和睡眠维持均正常，通常不会有过度日间睡眠和无意识日间思睡现象。（7）发作性睡病：夜间睡眠连续性中断、频繁觉醒，但入睡不困难，常伴明显的EDS、猝倒、入睡幻觉和睡瘫症状，可通过PSG予以鉴别。（8）短睡眠者：属正常睡眠变异，尽管睡眠时间不足6 h，但无因失眠所导致的醒后无恢复感和日间功能障碍等表现。
2. 与躯体疾病、精神障碍或物质使用的鉴别诊断：需要通过系统询问病史、体格检查、相关辅助检查，以鉴别失眠症与其他疾病的关系。（1）躯体疾病：各种躯体疾病都可能出现失眠症状或者共病失眠症，应详细询问疼痛、呼吸困难、夜尿等症状，必要时进行相关专科检查及实验室检查。（2）精神障碍：各种精神障碍均可能出现失眠症状或共病失眠症，应系统评估情绪症状、认知功能、精神病性症状等，必要时采用结构化临床访谈。对慢性失眠症患者进行系统的精神专科检查及相关量表评估，有助于鉴别诊断。（3）物质使用相关因素：详细询问咖啡因、酒精、尼古丁等物质使用情况及药物服用史。多种药物或物质均可诱发失眠，常见于抗抑郁药物、中枢兴奋类药物、肾上腺素受体激动药物、心血管药物、麻醉镇痛药、平喘药等。了解患者的用药史和生活方式有助于鉴别。
三治疗体系的规范化应用
失眠症的治疗目标为：增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量，减少日间功能损害，预防失眠慢性化和降低共病风险。需对失眠症患者进行定期随访，以评估疗效、增加治疗依从性、调整治疗方案以及预防复发。
（一）CBT-I及dCBT-I
指南确立CBT-I作为失眠症一线治疗的核心地位，其循证证据等级达到高级别 ［ 14 , 15 ］ 。CBT-I的核心内容包括：睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、放松训练和认知疗法。可根据患者特点和治疗可及性，选择个体CBT-I、团体CBT-I或dCBT-I等不同实施模式。在CBT-I的综合应用方式中，多组分疗法的循证依据最为充分，失眠简短疗法可作为临床资源有限情况下的替代方案。
dCBT-I的系统纳入是本指南的重要更新内容。dCBT-I分为支持式、引导式和自助式三种模式，通过网络和智能设备平台实施标准化治疗流程。研究证实，其疗效与传统面诊CBT-I相当，在突破时空限制、降低治疗成本、提高治疗可及性方面具有显著优势 ［ 16 , 17 ］ 。
除CBT-I外，其他心理治疗方法包括：正念疗法、音乐疗法、催眠疗法、昼夜节律支持、矛盾意向疗法和强化睡眠再训练等，可根据患者的具体特点和需求作为辅助治疗手段。
（二）分级用药体系和新型药物
指南建立了基于疗效证据、安全性特征和临床应用经验的分级用药体系，为临床医师提供了清晰的决策路径。药物治疗应作为整合治疗方案的一部分，与病因治疗、CBT-I及睡眠健康教育相结合，根据患者具体情况酌情使用。镇静催眠药物遵循个体化、按需、间断、足量和短疗程等原则，用药超4周需定期评估，针对儿童、孕妇等特殊人群慎用。
药物治疗的分级推荐：短中效苯二氮䓬受体激动剂（BZRA）或DORA作为一线药物；其他BZRA或褪黑素受体激动剂（MRA）作为二线药物；具有镇静作用的抗抑郁药（可联合BZRA、DORA或MRA）作为三线药物；抗精神病药、抗癫痫药仅用于特殊情况。
指南新增了对DORA等新型药物的推荐。该类药物通过阻断食欲素受体发挥促眠作用 ［ 4 ， 18 , 19 ］ ，为失眠症的治疗提供了新路径。其中，苏沃雷生是该类药物中较早获批的，莱博雷生和达利雷生作为新型DORA药物，已于2025年获得国家药品监督管理局批准上市，为临床提供了更多选择。MRA类药物通过调节昼夜节律发挥作用。雷美替胺和他司美琼适用于入睡困难和昼夜节律失调相关的失眠症患者 ［ 20 ］ ，阿戈美拉汀兼具MRA和5-羟色胺2C受体阻断剂，具有抗抑郁、抗焦虑、调整生物节律和睡眠周期的作用，褪黑素缓释片可缩短睡眠潜伏期，改善睡眠质量；褪黑素可一定程度改善睡眠但不推荐作为常规用药。
指南对传统药物的适用范围和定位进行了更明确的界定。具有镇静作用的抗抑郁药适用于伴有抑郁、焦虑症状的失眠症患者，其中多塞平是美国食品药品监督管理局批准的唯一用于治疗失眠症的抗抑郁药，曲唑酮和米氮平用于失眠症时，剂量应低于抗抑郁治疗剂量 ［ 14 , 15 ］ 。加巴喷丁可用于慢性疼痛性失眠症和RLS。同时，指南明确不推荐巴比妥类药物、非处方抗组胺药物以及非典型抗精神病药物（如喹硫平、奥氮平）作为失眠症的常规治疗选择。
以下情况应考虑换药：首选药物无效、产生耐受性或严重不良反应、存在药物相互作用、长期使用导致难以减停或患者有成瘾史等。停药时机：当患者能自我控制睡眠或失眠病因已消除时考虑停药。停药原则为逐步减量，以减少失眠反复发生。
（三）物理治疗与中医治疗
指南在非药物治疗领域的更新在于强调了涵盖现代物理治疗技术与传统中医药疗法的多元化治疗体系，体现了现代循证医学与传统医学智慧的有机结合。
物理治疗技术的系统性纳入为失眠症的临床管理提供了重要补充，丰富了临床医师的治疗选择。重复经颅磁刺激（rTMS）、生物反馈疗法、经颅微电流刺激疗法（CES）、经颅电刺激（tES）、经皮耳迷走神经刺激（taVNS）等技术可作为药物治疗及心理治疗的有效补充，尤其适用于药物不耐受或心理治疗依从性差的患者 ［ 5 ， 21 ］ 。
中医治疗遵循辨证论治原则，将失眠症分为多种证型：肝气郁结证、肝郁化火证、胃气失和证、痰热内扰证、瘀血内阻证、心火炽盛证、心脾两虚证、心胆气虚证、心肾不交证等，需根据不同证型选择相应方药 ［ 22 ］ 。中成药治疗可选用：枣仁安神胶囊、乌灵胶囊、百乐眠胶囊、舒肝解郁胶囊、舒眠胶囊等；单味药可选用酸枣仁、缬草、落花生枝叶等。中医非药物疗法包括针刺、穴位按摩、艾灸治疗、耳穴治疗等。功法治疗如八段锦和太极拳，以及中医心理疗法，均可根据患者情况选择应用 ［ 23 , 24 ］ 。
指南在肯定物理治疗与中医治疗临床价值的同时，也指出其循证证据尚不充分的现状 ［ 5 ， 22 ］ ，体现了临床实践与循证标准的平衡。
四综合治疗策略
综合治疗应遵循以下原则：积极查找病因及共病、判断治疗优先顺序、优先选用CBT-I。指南明确指出，在单一疗法效果不佳时，采用CBT-I与药物、物理治疗或中医治疗等有证据支持的联合方案，往往能进一步提升疗效。
CBT-I联合药物治疗是常用的综合治疗方案，病情稳定后可改为间断用药模式 ［ 22 ］ 。CBT-I联合物理治疗可改善睡眠质量和认知功能。CBT-I联合中医治疗可改善睡眠质量和日间功能。药物治疗联合其他治疗方式可进一步提高疗效，包括药物联合中医治疗、rTMS联合镇静催眠药、经颅直流电刺激（tDCS）联合右佐匹克隆、脑电生物反馈联合右佐匹克隆、中医治疗联合rTMS、CBT-I联合药物治疗和中医治疗等多种组合。临床医师应根据患者具体情况个体化选择联合治疗方案 ［ 23 , 24 ］ ，这体现了指南对于难治性或复杂性失眠症的进阶管理策略。
五特殊人群的个体化管理策略
指南强调，对儿童/青少年、女性和老年人等特殊群体的失眠管理，需基于其独特的生理病理特点，采取个体化的策略。
（一）儿童/青少年失眠症
针对儿童/青少年失眠症应以行为干预为核心。本指南明确了儿童行为性失眠的两大类型：（1）就寝问题/入睡行为限制不足型：主要源于父母未能建立明确的就寝界限，导致儿童出现就寝抵抗行为。（2）夜醒/睡眠启动相关型：与不当的入睡条件依赖相关，如需要抱睡、喂食等外界干预才能入睡。这种分型有助于制定针对性的行为干预策略。
儿童失眠症治疗首选行为治疗，包括睡眠卫生习惯指导、标准消退法、渐进消退法及积极就寝程序等。药物治疗仅在行为治疗无效且睡眠问题严重时谨慎使用，需遵循“最短疗程、最低剂量”原则 ［ 20 ］ 。指南强调，对儿童失眠症的评估应采取系统性方法，除详细病史外，还应结合至少2周的睡眠日记、标准化问卷如儿童睡眠习惯问卷（CSHQ）及体动记录仪等客观工具进行全面评估，以明确其睡眠障碍特点及共病因素。
（二）成年女性失眠症
成年女性失眠症应注重激素波动周期的精准管理。女性失眠症的发病模式呈现出明显的性激素依赖性特征。从青春期的月经初潮到围绝经期的激素衰退，雌激素和孕激素的周期性波动影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，进而调节睡眠-觉醒节律相关神经递质系统，这构成了女性失眠症的生物学基础 ［ 1 ， 25-27 ］ 。这种激素-睡眠的相互作用不仅影响失眠症的发生时机，更决定了治疗策略的选择和疗效预期。
妊娠期/哺乳期：首选非药物治疗（如CBT-I）。若必须用药，应遵循“联合非药物治疗、短程、单药、安全优先”原则，并严格参照药物妊娠安全性分级，在充分知情同意下决策。
围绝经期：对于伴有严重血管舒缩症状（潮热、盗汗）且无禁忌证者，激素替代治疗（HRT）可同时改善血管舒缩症状和睡眠质量。该疗法建议用于绝经未满10年或年龄未满60岁的女性，采用最低有效剂量和最短有效疗程，并严格评估乳腺癌、心血管疾病等潜在风险 ［ 28-30 ］ 。对于不适合或不愿接受HRT者，可选择体温调节中枢药物、CBT-I、中医药等替代方案。外源性褪黑素或MRA也可改善此阶段的睡眠质量。
（三）老年人失眠症
老年人失眠症的治疗应坚持安全优先、首选非药物治疗的原则。CBT-I是老年失眠症患者的首选治疗方法，能显著改善失眠症状并具有长期疗效。光照治疗、放松训练和rTMS等物理治疗方法也可作为有效辅助手段。指南对老年人用药给予了特别关注。老年人用药需遵循“尽量减少用药种类、小剂量起始、缩短用药时间”的原则，尤其应避免使用长效镇静催眠药物。临床医师需密切监测不良反应，高度警惕药物引起的跌倒风险，并注意复杂的药物相互作用。
《失眠症诊断和治疗指南（2025版）》通过一系列核心更新为临床医师提供了系统性、可操作性的诊疗指导，包括采纳ICSD-3-TR分类标准、系统引入失眠亚型分析、确立CBT-I一线地位、完善药物治疗分级体系、规范特殊人群管理等。临床实践中，医师应以指南的循证为依据。在诊断环节重视亚型识别，治疗策略上遵循“非药物优先、个体化选择、综合性干预”的核心理念，针对不同人群特征制定差异化诊疗策略，最终实现失眠症的规范化与精准化诊疗。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
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