注意缺陷多动障碍：在学龄前、儿童及成人阶段的诊断与治疗策略

注意缺陷多动障碍（ADHD）作为一种常见的慢性神经发育障碍性疾病，通常在童年期发病，其影响可持续至成年阶段，并且可能与其他多种神经精神障碍同时存在。早期对ADHD进行识别、诊断并实施规范治疗，对于改善其预后具有至关重要的意义。本文将着重阐述学龄前儿童及成人注意缺陷多动障碍（ADHD）的诊断方法和治疗策略。

学龄前ADHD

学龄前ADHD的诊断

ADHD的临床诊断需由专业人员操作。专业人员要从父母（或主要照养者）、教师以及其他熟悉儿童状况的人员等多方面收集详细病史信息。在此基础上，综合体格检查、行为观察、精神检查、临床心理评估结果，并结合必要的实验室检查、神经电生理检查以及影像学检查结果。依据《美国精神疾病分类与诊断手册第五版》（DSM - 5）或者国际疾病诊断分类手册第11版（ICD - 11）中关于ADHD的诊断标准来作出诊断。对于学龄前ADHD，则参照《DC:0～5婴幼儿与儿童早期心理及发育障碍诊断分类》中的诊断条目来评估症状特征[1]。

所谓疑似学龄前ADHD，是指学龄前儿童的父母（或主要照养者）、教师在儿童日常生活和学习过程中，或者医务人员在儿童定期体检时发现预警表现。经专科医生评估，明确儿童存在ADHD的部分症状，但尚未完全符合学龄前ADHD的诊断标准。

学龄前ADHD的治疗

对于学龄前ADHD，针对父母（或主要照养者）的行为管理培训（Parent Training in Behavior Management，PTBM）以及基于教室的行为管理（Behavior Management，BM）是一线治疗方法。

行为管理培训

学龄前ADHD行为管理培训的核心要点推荐如下：

• 正向关注；
• 开展基于行为分析的行为干预，包括基于前因（A）的干预，即强调结构化（条理性）有效指令的重要性，以及基于后果（C）的干预，即正强化和使用好行为记录表；
• 干预实施者要做好情绪管理；
• 培养儿童的延迟满足能力；
• 进行时间管理；做好学前准备。
  
  

基于教室的行为管理（BM）

建议确诊或疑似ADHD儿童的父母和（或）教师作为BM的主要实施者。若条件不允许，也可考虑由其他主要照养者实施。发育行为儿科医生、儿童精神科医生、儿童保健科医生、儿童神经科医生、心理咨询或治疗师、特教老师等专业人员也可担任实施者，但更重要的角色是作为培训者和督导者。

对BM实施者的要求包括但不限于以下几点：

• 主动学习，有应用BM的强烈意愿，愿意接受专业培训。
• 在自身能力范围内实施BM，有提升BM能力的动力，遇到困难能主动寻求专业督导。
• 作为BM的主要实施者，能够与其他成员沟通协作，确保BM有效实施。
  
  

儿童 ADHD

儿科医生需熟练掌握不同年龄阶段ADHD的行为特征以及高危因素，同时要向父母和教师做好科普宣传工作，以便能够及时发现ADHD患儿。

不同年龄阶段ADHD的行为标志

ADHD的核心症状表现为注意缺陷、多动以及冲动。当儿童出现与其自身发育水平不相适应的注意缺陷、活动过度情况，并且同时伴有学习或社交等单一或多个功能方面的损害时，就应考虑存在ADHD的可能性。了解不同年龄阶段ADHD症状的差异，有助于更早地识别出ADHD患儿。

图1.不同年龄阶段注意缺陷多动障碍的症状线索

儿童 ADHD的诊断

儿科医生要掌握ADHD临床评估工具的使用方法，明确诊断和鉴别诊断的要点，以及ADHD共患病的识别方法，从而实现从年龄和病程两方面进行早期诊断[2]。

儿童ADHD 的临床评估

对于存在学业或行为问题，并且伴有注意缺陷、多动或冲动症状的 4 - 18 岁儿童，儿科医生和儿童保健医生应尽早启动筛查和评估工作。在诊断和治疗前，可参考筛查量表或诊断性工具进行评估；治疗后，则可采用疗效评估问卷、不良反应问卷等进行评估。儿科临床常用的问卷有ADHD 诊断量表父母版、Vanderbilt父母及教师评定量表、Swanson，Nolan and Pelham父母及教师评定量表(Swanson,Nolan and Pelham Rating Scales,SNAP)-Ⅳ、Conners 量表、困难儿童问卷调查（OCD 问卷）等。

儿童ADHD的诊断标准

12 岁以前即持续出现注意缺陷和（或）多动、冲动相关症状（至少 6 项及以上）且持续时间至少 6 个月，并且症状程度与发育水平不一致的患儿，需考虑 ADHD。强调患儿核心症状至少存在于 2 个或以上场合（如在学校、家中、诊室等），在社交、学业等功能上存在明显的损害，且不能用其他精神障碍或神经系统疾病进行解释。

轻度：存在非常少数的临床症状，且仅导致轻微的社交或学业等功能损害。

中度：症状或功能损害程度介于轻度和重度之间。

重度：存在非常多的临床症状或存在若干特别严重的症状，或导致明显的社交或学业等功能损害。

图2.注意缺陷多动障碍筛查、诊断、治疗及管理流程

儿童ADHD的治疗

对于4 - 6岁的ADHD患儿，首选非药物治疗。6 岁以后采用药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗方法，以帮助患儿以较低的用药剂量达到最佳疗效。

非药物治疗

包括心理教育、心理行为治疗、特殊教育和功能训练，并围绕这些方面开展医学心理学治疗、家长培训和学校干预。

心理教育

指对家长和教师进行有关ADHD的知识教育，这是治疗的前提。在学校和医院之间建立包含儿童必要信息、简单的行为和治疗观察表格等内容的学校报告卡，有助于医生随访及评估患儿疗效和相关问题，及时调整治疗方案。

心理行为治疗

指运用行为学技术和心理学原理帮助患儿逐步达到目标行为，是干预学龄前儿童ADHD的首选方法。常用的行为学技术包括正性强化法、暂时隔离法、消退法、示范法。治疗方法主要有行为治疗、认知行为治疗、应用行为分析、社会生活技能训练。如果存在家庭或学校问题，则可同时进行家庭或学校治疗。

行为治疗：是有步骤地应用行为矫正和塑造技术针对问题行为进行干预的方式，如合理强化、消退和惩罚等。

认知行为治疗：是结合认知策略和行为学技术的结构化治疗方法。通过矫正认知缺陷，同时采用行为管理技术，改善情绪和行为问题，建立新的认知行为模式，如执行功能训练及情绪调控认知行为治疗。

社会生活技能训练：是针对不良的生活技能和交往技能进行的训练，如同伴交往训练等。

家长培训和教师培训：家长培训包括一般性培训（如 PTBM）和系统性培训。PTBM 是对学龄前ADHD患儿以及尚未确诊的ADHD样行为儿童推荐的主要干预措施，可在明确诊断前即开始实施；教师培训包括针对普通老师讲授儿童心理健康知识（含ADHD知识），针对学校心理老师进行培训，有助于保证学校与家庭的沟通畅通，以及保证患儿能够被及时转介到医院进行诊断和治疗。

药物治疗

ADHD 治疗药物以中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂为主（详见图3），注意逐步增加剂量以达到最佳剂量；此外，根据病情还可选择抗抑郁剂、抗精神病药等作为辅助治疗。

图3.常用注意缺陷多动障碍治疗药物

中枢兴奋剂

常用的有哌甲酯和安非他明。我国目前仅有哌甲酯类制剂，为一线治疗药物。

非中枢兴奋剂

包括选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和α2 肾上腺素能受体激动剂两大类。选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂如盐酸托莫西汀，也为一线治疗药物。α2 肾上腺素能受体激动剂包括可乐定、胍法辛等。

治疗期间除随访疗效外，还需随访药物不良反应、定期监测体格生长指标、心率、血压等。症状完全缓解 1 年以上可考虑减量及停药。6 岁以下儿童原则上不推荐药物治疗，仅在症状造成多方面显著不良影响时才建议谨慎选择药物治疗。

成人ADHD的诊断和共病诊断

诊断标准

根据国际疾病诊断分类第 11 版（International Classification of Diseases 1l' edition, ICD - 11）：

注意缺陷：难以在缺乏高水平刺激或频繁奖励的任务上维持注意力，容易分心，做事的组织性和条理性存在问题。

多动/冲动：过多的运动性活动（多动），难以保持安静不动，在需要自控的结构化情境下尤其明显；具有对各种刺激立即作出反应的倾向（冲动），而不考虑风险和后果。

注意缺陷和多动/冲动的程度：超出了年龄和智力的正常变异范围，显著影响个体的学业、职业和社交功能。

发病时间：通常在生长发育期起病，表现为注意缺陷和（或）多动 - 冲动的持续性模式（至少 6 个月），并且必须在多个环境中可被观察到。实践中根据患者临床表现，分别诊断为：ADHD，主要表现为注意缺陷；ADHD，主要表现为多动/冲动；ADHD，组合表现。

成人ADHD的治疗

成人ADHD的治疗应遵循多模式、多学科综合治疗原则，治疗目标是控制ADHD的核心症状，最大限度地改善患者的功能缺陷，提高生活质量。

药物治疗

药物治疗是成人ADHD的主要治疗手段，建议使用长效哌甲酯缓释制剂作为成人ADHD的一线药物治疗；当使用长效哌甲酯缓释制剂治疗成人ADHD效果不佳或因不良反应不能耐受时，可使用托莫西汀作为二线药物治疗；上述药物效果不好或不能耐受时，推荐单用或联合使用可乐定或胍法辛作为三线用药[3]。

非药物治疗

非药物治疗是成人ADHD多模式综合干预中不可或缺的一部分，有助于实现最大程度的功能恢复，建议作为药物治疗的辅助手段。

健康教育：内容包括ADHD的症状和危害、患病率、共病率、遗传因素、伴发的脑功能障碍及其功能损害以及可选的治疗方案等。另外，成人ADHD的健康教育还需涉及照料者的教育，其治疗计划还应包括成人的伴侣、家庭等；在某些情况下，当家庭关系和功能出现严重损害时，可能需要系统家庭治疗。

认知行为治疗（CBT）：CBT 是一种结构化、短程、认知取向的心理治疗方法，也是目前证据最多的一种心理治疗手段。CBT 聚焦于患者不合理的认知，通过改变患者对自己、对他人的看法与态度，结合相应的行为训练来减轻患者的情绪困扰，增加适应行为。CBT 联合药物治疗可以显著改善成人ADHD的症状及功能损害。

生活方式训练：是一种非结构化的干预手段，通过面对面交谈、电话、电子邮件等方式了解患者生活各个方面存在的困难，采用建议、练习和反馈等手段，结合个人需求，帮助患者制定目标及其达成措施；评估实施策略的有效性并在必要时作出调整。生活方式训练通过帮助患者学会制定现实的目标、坚持计划直至任务完成，有助于成人ADHD患者掌控并改变他们的生活，提升生活质量。

正念与冥想：正念是指有目的、有意识地关注/觉察当下的一切，而对当下的一切又都不作任何评判；冥想是一种实现正念、改变意识的形式。卡巴金将正念冥想定义为是一种精神训练的方法，可以通向高度专注而放松的深度宁静状态，有助于增强自我意识和心理健康。

作业治疗：指通过专业的评估和干预来发展、恢复或维持对个人有意义的职业或活动。成功的职业调整对于ADHD患者的婚姻家庭功能、自尊、压力管理和经济稳定都有着巨大的影响，也是个人总体生活满意度的重要组成部分。

共病的治疗

对于ADHD共病抑郁障碍的患者，应优先治疗最严重的症状，必要时可联合使用ADHD治疗药物和抗抑郁药物。

对于轻躁狂、躁狂或抑郁急性发作期患者，建议首先治疗双相障碍；对于巩固期或维持治疗期患者，应关注ADHD症状及其功能损害，必要时同时进行双相障碍和ADHD的治疗，在治疗期间应密切关注患者转躁的风险。

对于ADHD共病物质使用障碍（SUD）的患者，ADHD 和 SUD 的治疗应同时进行。建议使用ADHD药物治疗联合非药物治疗减轻ADHD症状及功能损害；必要时可以联合使用 SUD 治疗药物；治疗过程中应关注成瘾物质与所选药物之间的相互作用，密切监测疗效和药物不良反应等。

成人ADHD治疗过程中需要定期随访监测疗效和不良反应，关注兴奋剂滥用风险以及治疗依从性等影响预后的因素。对于有潜在兴奋剂非医疗使用及药物转移风险的成人患者，建议联合物质滥用相关的健康教育，或使用非兴奋剂类ADHD治疗药物。有必要首先对医务人员以及医疗卫生行政部门管理人员开展有关成人ADHD诊疗的科普教育，以推动ADHD规范化诊治工作的开展。

参考文献

[1] 柯晓燕,徐秀,陈立,杨莉,杨斌让,胡庆梅,程明安,张崇凡.学龄前注意缺陷多动障碍儿童实施行为管理的专家共识[J].中国循证儿科杂志,2022,17(4):274-280

[2] 中华医学会儿科学分会发育行为学组. 注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识[J]. 中华儿科杂志,2020,58(03):188-193.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2020.03.006

[3] 《中国成人注意缺陷多动障碍诊断和治疗专家共识（2023版）》发布 [J] . 中华医学信息导报, 2023, 38(16) : 11-11. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2023.16.115.