失眠障碍的诊断思维及鉴别诊断病例解读（转载）

失眠障碍的诊断核心是 “主观睡眠不满 + 日间功能损害 + 排除继发因素”，鉴别诊断需围绕 “症状特异性、病因关联性、病程稳定性” 三层逻辑展开，重点区分原发性失眠与继发于躯体疾病、精神障碍、其他睡眠障碍的睡眠问题，最终通过 “症状核实 - 病因排查 - 标准匹配” 确立诊断。以下结合临床病例及 ICD-10、ICD-11、DSM-5 诊断标准，细化解读诊断与鉴别思维。

一、病例资料

患者张某，女性，35 岁，本科学历，已婚，某企业市场部经理，因 “入睡困难伴睡眠维持困难 1 年余，加重 2 个月” 于 2024 年 10 月 15 日入院。病史由患者本人及配偶共同提供，信息一致且可靠。

（一）现病史患者 1 年前（2023年8月)因公司重大项目推进，长期熬夜加班、精神压力显著增大，逐渐出现入睡困难，表现为上床后需辗转 1-2 小时方能入睡，夜间易醒，醒后再入睡需 30 分钟以上，每晚总睡眠时间约 4-5 小时，醒后无精力恢复感，日间感疲劳、注意力不集中。
发病初期自行调整作息（如提前上床、饮用安神茶）无改善，曾在社区医院开具艾司唑仑片，睡前服用 1mg 可短暂改善，但因担心药物依赖，服用 1 周后自行停药，停药后症状反弹。近 2 个月，因项目业绩考核压力再次增大，失眠症状加重，上床后持续清醒至凌晨 2-3 点，夜间觉醒 3-4 次，总睡眠时间不足 3 小时，日间出现头晕、记忆力下降、情绪烦躁，工作效率显著降低，偶有胸闷、心慌等不适，无发热、咳嗽、腹痛等躯体症状，无消极自伤、冲动言行，否认精神活性物质使用史。
（二）既往史否认高血压、糖尿病、冠心病、甲状腺疾病等慢性病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认头颅外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，既往体健，无吸烟、饮酒史。
（三）个人史患者为足月顺产，幼年生长发育正常，无发育迟缓。性格偏完美主义，责任心强，抗压能力较弱，遇压力易过度思虑。28 岁结婚，夫妻感情和睦，育有一女（5 岁），家庭关系融洽，日常作息规律（病前每日 23 点前入睡，晨起 7 点起床，睡眠时长 7-8 小时）。
（四）家族史父母身体健康，否认两系三代以内精神障碍史，否认家族性睡眠障碍、高血压、糖尿病等遗传疾病史。
（五）体格检查体温 36.3℃，脉搏 78 次 /min，呼吸 19 次 /min，血压 125/80mmHg。心脏：心率 78 次 /min，心律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肺脏：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部：腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查：意识清楚，定向力准确，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
（六）专科检查意识与定向：意识清晰，时间、地点、人物定向完整，接触合作，主动诉说病情，提及睡眠问题时情绪焦虑。
感知觉：未引出错觉、幻觉及感知综合障碍。
思维：思维连贯，逻辑清晰，无妄想内容，核心困扰为 “担心睡不着影响工作和健康”，存在对睡眠的过度关注。
情感：情感反应协调，以焦虑、烦躁为主，无明显情绪低落或高涨。
意志行为：无怪异行为，存在 “提前上床等待入睡”“反复看时间” 等与失眠相关的异常行为。
智能：记忆力、计算力、理解力均正常，符合本科学历水平。
自知力：完整，主动求治，承认自身睡眠问题与压力相关。
（七）辅助检查实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）、血糖、血脂均未见异常，排除躯体疾病及物质所致精神障碍。
影像学检查：头颅 CT、脑电图检查正常，排除脑器质性病变。
心理测评：1. 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：总分 18 分（重度失眠）；2. 焦虑自评量表（SAS）：标准分 62 分（中度焦虑）；3. 抑郁自评量表（SDS）：标准分 53 分（轻度抑郁）；4. 多导睡眠图（PSG）：睡眠潜伏期 85 分钟，睡眠效率 52%，NREM1 期占比 35%，慢波睡眠占比 12%，符合慢性失眠的 PSG 特征，未发现睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动等其他睡眠障碍证据。

二、诊断与鉴别诊断

（一）症状学诊断失眠障碍（入睡困难 + 睡眠维持障碍 + 日间功能损害）
（二）考虑可能的疾病分类学诊断原发性失眠障碍、焦虑障碍伴失眠、抑郁障碍伴失眠、睡眠相关呼吸障碍、不宁腿综合征、躯体疾病（甲状腺功能亢进、脑血管疾病）所致失眠、精神活性物质所致睡眠障碍。
（三）排除诊断1、排除躯体疾病所致失眠：患者甲状腺功能、血糖、头颅 CT 等检查均正常，无甲状腺功能亢进、脑血管疾病等可能导致失眠的躯体疾病证据，故排除。2、排除精神活性物质所致睡眠障碍：患者否认精神活性物质接触史，实验室检查未发现物质滥用痕迹，症状并非由物质生理效应诱发，故排除。（四）鉴别诊断（重点聚焦失眠相关障碍及精神障碍特异性鉴别）1、与焦虑障碍鉴别
核心差异：焦虑障碍以广泛性焦虑体验为核心，焦虑情绪无明确焦点，伴自主神经症状（如心慌、出汗）；失眠障碍以睡眠问题为核心，焦虑情绪仅围绕睡眠产生，随睡眠改善而缓解。
病例鉴别依据：本例患者的焦虑情绪源于 “担心睡不着”，无广泛性担忧（如对工作、家庭的无明确对象担忧），且焦虑症状在睡眠改善后减轻，不符合焦虑障碍 “焦虑体验为主、失眠为继发症状” 的特征，故排除。
2、与抑郁障碍鉴别
核心差异：抑郁障碍以情绪低落、快感缺失、自责自罪为核心，失眠仅为继发症状，且情绪症状持续存在，与睡眠状态无关；失眠障碍以睡眠问题为核心，情绪症状（如轻度抑郁）继发于失眠，无快感缺失、自杀观念等抑郁核心症状。
病例鉴别依据：本例患者虽有轻度抑郁表现，但核心症状为持续失眠，情绪低落仅在睡眠差时出现，无快感缺失、自责等抑郁核心症状，故排除抑郁障碍。
3、与睡眠相关呼吸障碍鉴别
核心差异：睡眠相关呼吸障碍（如阻塞性睡眠呼吸暂停）以夜间打鼾、呼吸暂停、日间极度嗜睡为核心，PSG 可见呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5；失眠障碍以主观睡眠不满、日间疲劳为核心，无打鼾、呼吸暂停表现，PSG 无呼吸异常证据。
病例鉴别依据：本例患者无打鼾、呼吸暂停病史，日间以疲劳、注意力不集中为主，无极度嗜睡，PSG 显示 AHI=2.3，不符合睡眠相关呼吸障碍的诊断标准，故排除。
4、与不宁腿综合征鉴别
核心差异：不宁腿综合征以静息状态下双腿不适感（酸胀、麻木、蚁走感）为核心，活动后缓解，夜间症状加重影响入睡；失眠障碍无特定肢体不适感，症状聚焦于睡眠起始和维持过程。
病例鉴别依据：本例患者无双腿不适感，夜间觉醒与肢体症状无关，活动后无睡眠改善，不符合不宁腿综合征的核心特征，故排除。
5、与睡眠 - 觉醒昼夜节律障碍鉴别
核心差异：睡眠 - 觉醒昼夜节律障碍以睡眠 - 觉醒周期与社会环境节律错位为核心（如晚睡晚起、倒班适应不良），调整节律后睡眠可改善；失眠障碍无节律错位，即使调整作息仍存在入睡和维持困难。
病例鉴别依据：本例患者病前作息规律，发病后无节律错位（仍尝试 23 点前入睡），调整作息后失眠无改善，不符合睡眠 - 觉醒昼夜节律障碍的特征，故排除。
（五）初步诊断：失眠障碍（ICD-10：F51.0；ICD-11：睡眠 - 觉醒障碍→失眠障碍；DSM-5：失眠障碍，307.42/F51.01）诊断依据（结合三大诊断系统核心标准）：
1、症状标准：存在入睡困难（睡眠潜伏期 85 分钟）、睡眠维持障碍（夜间觉醒 3-4 次）、睡眠质量差（PSQI 18 分），伴日间疲劳、注意力不集中、情绪烦躁等功能损害。2、病程标准：症状持续 1 年余，每周发作≥3 次，符合慢性失眠病程要求。3、排除标准：通过体格检查、实验室检查、PSG 排除躯体疾病、其他睡眠障碍、精神活性物质等继发因素。4、客观证据：PSG 显示睡眠潜伏期延长、睡眠效率降低、慢波睡眠减少，心理测评提示重度失眠伴中度焦虑、轻度抑郁，支持诊断。综上，最终确诊为失眠障碍。

三、诊断与鉴别诊断流程

第一步：建立诊断假设 —— 结合 “睡眠异常主诉、日间功能损害、应激诱因”，初步假设 “原发性失眠障碍、焦虑 / 抑郁障碍伴失眠、其他睡眠障碍”。
第二步：排除继发因素 —— 通过体格检查 + 实验室检查 + 物质滥用筛查，排除躯体疾病和物质影响；通过 PSG 排除睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征等其他睡眠障碍，缩小假设范围至 “原发性失眠相关障碍”。
第三步：细化鉴别 —— 聚焦核心差异，通过 “症状焦点、情绪与睡眠的关联性、病程特征”，排除焦虑障碍（焦虑无焦点）、抑郁障碍（情绪症状为主）、昼夜节律障碍（节律错位）等。
第四步：验证诊断 —— 患者症状完全符合 ICD-10、ICD-11、DSM-5 中失眠障碍的核心诊断标准，核心症状（睡眠问题）、病因（应激诱发）、功能损害、客观检查均支持，鉴别诊断均不成立，反向验证诊断成立。
最终诊断：失眠障碍（ICD-10：F51.0；ICD-11：睡眠 - 觉醒障碍→失眠障碍；DSM-5：失眠障碍，307.42/F51.01）。

四、治疗方案

（一）药物治疗1、一线药物：选用非苯二氮䓬类药物佐匹克隆，起始剂量 3.75mg/d，睡前口服，根据睡眠情况可增至 7.5mg/d，连续使用不超过 4 周，避免长期依赖；待症状改善后改为间歇给药（每周 2-3 次），逐步减量停药。
2、辅助药物：因患者伴中度焦虑，联合低剂量曲唑酮 50mg/d，睡前口服，改善睡眠同时缓解焦虑情绪，无成瘾性，适合长期辅助治疗。
（二）心理治疗（核心治疗手段）1、认知行为治疗（CBT-I）：作为失眠障碍一线心理治疗，包括 5 个核心模块：①睡眠限制：根据 PSG 结果，初始睡眠窗口设定为 5 小时（00:00-05:00），逐步延长至 7 小时；②刺激控制：指导患者仅在有睡意时上床，床仅用于睡眠，醒后 20 分钟未入睡需离开卧室，直至有睡意再返回；③认知重构：纠正 “必须睡够 8 小时”“失眠会导致严重疾病” 等非理性信念；④放松训练：教授腹式呼吸、渐进式肌肉放松，每晚睡前练习 15 分钟；⑤睡眠卫生教育：避免睡前使用电子设备、摄入咖啡因，规律作息，日间适度运动（如快走 30 分钟），避免午睡。
2、支持性心理治疗：倾听患者压力来源，帮助其梳理工作与生活的平衡，提供情绪支持，增强治疗信心。
（三）康复与生活方式调整1、作息管理：固定上床（23:00）和起床（07:00）时间，周末不相差 1 小时以上，建立稳定的睡眠 - 觉醒节律。
2、环境优化：保持卧室安静、黑暗、温度适宜（18-22℃），避免床品过厚或过硬，减少环境干扰。
3、压力管理：学习时间管理技巧，合理分配工作任务，避免过度加班，通过冥想、正念训练缓解工作压力。
4、长期监测：定期随访（初始每 2 周 1 次，症状稳定后每月 1 次），评估睡眠改善情况、药物不良反应及心理状态，及时调整治疗方案；每 3 个月复查 PSG 及心理测评，监测治疗效果。