中国抑郁障碍防治指南2025版：儿童青少年抑郁障碍

要点提示

• 推荐认知行为疗法(1A)、人际心理疗法(1A)用于儿童青少年抑郁碍治疗。氟西汀联合认知行为疗法比单独心理治疗疗效更佳(1A)。建议家庭疗法(2C)可用于儿童青少年抑郁障碍治疗。
• 推荐氟西汀适用于8岁以上儿童青少年抑郁障碍(1A)。舍曲林适用于6 岁以上儿童青少年抑郁障碍(1A)。艾司西酞普兰适用于12岁以上青少年抑郁障碍(1A)。度洛西汀适用于12岁以上青少年抑郁障碍( 2B)。
• 建议在症状或功能完全恢复8周后至少继续使用抗抑郁药物治疗6个月(1A),如需停药,应在6~12周内逐步减停,服药8周后疗效不佳，应改变治疗方案。治疗期间全程监测自伤自杀风险。建议服药前4周每周随诊一次,第5周起每2周一次随诊直到12周后。
• 重复经颅磁刺激(rTMS)联合抗抑郁药，可作为对抗抑郁药治疗无效或不耐受的儿童青少年抑郁障碍的治疗方式(2B)。对于重度抑郁伴有严重自杀等行为的青少年可考虑联用MECT治疗(2C)。
• 推荐中等强度有氧运动 (持续6周、每次30分钟、每周4次) 用于青少年抑郁障碍治疗(1B)。
• 儿童青少年抑郁障碍患者接受6-8周抗抑郁药物治疗或 8~16 次的心理治疗后抑郁症状减轻少于50%，可考虑药物治疗联用心理治疗、联用抗精神病药物、换用其他抗抑郁药、rTMS或MECT治疗(2C)。
  
  

一、治疗原则

轻度抑郁障碍首选心理治疗，辅以适当运动。中重度抑郁障碍或心理治疗无效时，建议药物治疗，可结合心理治疗，注意药物选择与知情同意。重度抑郁障碍则需综合药物治疗、心理治疗及物理治疗等多种治疗方式，根据病情及适应症评估风险后选择相应治疗方案。治疗过程中，需充分考虑患者个体、家庭及社会环境，家长与医生紧密合作，共同关注青少年心理健康，促进其健康成长。

二、儿童青少年抑郁障碍筛查

筛查工具包括：2条目患者健康问卷（PHQ-2）、9条目患者健康问卷（PHQ-9）、儿童焦虑抑郁量表-25项（RCADS-25）、儿童抑郁评定量表（CDRS-R）。

儿童青少年抑郁障碍筛查流程见下图。

三、儿童青少年抑郁障碍诊疗的评估

评估流程见下图。

四、药物治疗

（一）抗抑郁药治疗

    对轻度儿童青少年抑郁障碍患者,使用药物治疗应慎重。中重度儿童青少年抑郁障碍患者,建议使用抗抑郁药治疗。对心理治疗无效的儿童青少年抑郁障碍患者,推荐使用SSRIS抗抑郁药,常用于儿童青少年抑郁障碍的药物包括氟西汀、舍曲林和艾司西酞普兰。度洛西汀也可用于12岁以上青少年抑郁障碍的治疗。关于帕罗西汀、文拉法辛氟伏沙明、伏硫西汀、安非他酮、阿戈美拉汀,有部分研究证据表明这些药物可能对儿童青少年抑郁障碍有一定疗效,但证据提示的安全性与疗效有限,部分存在耐受性问题,氯胺酮多用于疗效不佳抑郁障碍,应谨慎评估后使用。部分中成药联合舍曲林用于青少年抑郁障碍的辅助治疗有一定疗效。

推荐意见:推荐氟西汀(8岁以上)、舍曲林(6岁以上)、艾司西酞普兰(12岁以上)(1A),建议度洛西汀(12岁以上)(2B)用于儿童青少年抑郁障碍的治疗。

(二)药物治疗时间

建议儿童青少年抑郁障碍患者在症状或功能完全恢复8周后至少继续使用抗抑郁药治疗6个月。如患者病情好转需停用抗抑郁药，应在6~12周内逐步停用。服药8周后仍显示只有部分反应,则应考虑改变治疗方案。减药停药过程中注意动态评估,病情波动时及时整治疗方案。

(三)药物治疗监测事项

由于SSRIS药物可能与患者的自杀相关行为(自杀倾向和自杀意念)和敌意(攻击性、对抗行为、易怒)有关,所以需密切监测患者的自杀相关行为和冲动。用药前需充分告知父母及其监护人此种情况,有类似迹象需立即就诊。

建议服用抗抑郁药的前4周,应每周随诊1次,第5周起每2周随诊1次,直到12周后。对自伤自杀风险的监测需贯穿治疗全程。

五、儿童青少年抑郁障碍的心理治疗

心理治疗方法包括:认知行为疗法(CBT)、青少年人际心理疗法(IPTA)、家庭疗法、问题解决疗法和支持性心理治疗。在儿童青少年抑郁障碍的主要心理治疗中,尚未充分证明哪种方案更优,通常选择CBT、IPT-A和家庭疗法作为初始治疗。

推荐意见:推荐认知行为疗法(CBT)(1A)、人际心理疗法(IPT)(1A),建议家庭疗法(2C)用于儿童青少年抑郁障碍的治疗。氟西汀联合认知行为疗法的疗效优于单独心理治疗(1A)。

六、儿童青少年抑郁障碍的物理治疗

常见联合用于青少年儿童的物理治疗包括重复经颅磁刺激(rTMS)、改良电休克治疗(MECT),还有一些目前在国内开展较少的物理治疗,包括电针治疗等。

推荐意见:重复经颅磁刺激(ITMS)联合抗抑郁药物,可作为对抑郁药物治疗无效或不耐受的儿童青少年抑郁障碍的治疗方式(2B)。对于重度抑郁伴有严重自杀等行为的青少年,司考虑联用改良电体克治疗（2C）。

七、儿童青少年抑郁障碍的补充治疗

在饮食方面,镁、维生素B12、纤维、水果、蔬菜和鱼类的饮食摄入量与抑郁症状呈一致的负相关。然而,维生素B6、维生素 C、维生素 D、维生素E、铁、铜、锌、0mega-3脂肪酸、碳水化合物和膳食脂肪的摄入量与抑郁症状Z间的关联证据较少。口服补充维生素D、0mega-3、鱼油可能对减轻排部症状有积极影响。

运动作为补充治疗方面,中等强度有氧运动干预对青少年抑郁障碍具有显著的治疗效果。

推荐意见:推荐中等强度有氧运动(持续6周、每次30分钟、每周4次)用于青少年抑郁障碍的治疗(1B)。

八、儿童青少年疗效不佳抑郁障碍的处理建议

(一)定义

儿童青少年疗效不佳抑郁障碍被广泛定义为儿童青少年抑郁障碍患者对2个月抗抑郁药治疗疗程(相当于40mg/d氟西汀)或8-16次的心理治疗[认知行为疗法(CBT)或人际关系治疗(IPT)]后抑郁症状减轻少于50%。

(二)对于疗效不佳患者的处理

1药物强化策略：当儿童青少年抑郁障碍患者对初始药物治疗表现出部分反应(抑郁症状改善≥25%,但症状缓解仍然不足)时,可以选择联用抗精神病药物。在联用抗精神病药物前,临床医生需告知患者及监护人抗精神病药物强化治疗儿童青少年疗效不佳抑郁障碍的研究证据不足及其潜在的风险和副反应。

2药物转换策略:当儿童青少年抑郁障碍患者对初始药物没反应(抑郁症状改善<25%)时,可以选择换用另一种抗抑郁药;现有研究表明氯胺酮可以快速减轻青少年的抑郁症状,但存在目前相关的研究本量小,缺乏远期安全性评估和成瘾性的风险,应慎用。

3.心理治疗强化策略：可以选择在抗抑郁药治疗的同时联合使用强化心理治疗策略,如系统式家庭疗法,个体或团体CBT,针对青少年的人际关系心理治疗等。

4.物理治疗策略：可以选择合并使用MECT、rTMS等神经调控方法进行治疗,这在儿童青少年具有一定的安全性。

推荐意见:儿童青少年抑郁障碍患者接受6~8周的抗抑郁药治疗或8~16次的心理治疗后,抑郁症状减轻少于50%属于初始疗效不佳。可考药物治疗联用心理治疗、联用抗精神病药物、换用其他抗抑郁药、rTMS或MECT 治疗(2C)。

综上，儿童青少年抑郁障碍治疗路径和治疗推荐表见下图。