认知障碍（5）：思维内容障碍

二、认知障碍

（七）思维障碍

（2）思维内容障碍

妄想(delusion)，是最常见的、最重要的一种思维内容障碍症状，是在一种病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断。

许多精神疾病均以妄想为主要症状，如精神分裂症偏执型、麻痹型痴呆的夸大型、偏执性精神病及反应性精神病等。在某一疾病的某一阶段，妄想也可占重要地位，如情感性精神病及感染中毒性精神病等。

妄想具有以下特征：

第一，信念的内容与事实不相符合，没有客观的现实基础，但患者坚信不移；

第二，妄想内容均涉及本人，总是与个人的利害有关；

第三，妄想具有个人独特性；

第四，妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常带有浓厚的时代色彩。

A.按妄想的起源与其他的心理活动的关系，可分为

①原发性妄想(primary delusion)

突然发生，内容不可理解，与既往经历、当前处境无关，也不是来源于其他异常心理活动的病态信念。是精神分裂症的特征性症状，对于诊断具有重要价值。

包括突发妄想、妄想知觉(指患者突然对正常的知觉体验赋予妄想性意义)、妄想心境或妄想气氛(患者感到他所熟悉的环境突然变的使他迷惑不解而且对他具有特殊意义或不祥的预兆，但很快就发展成为妄想)。

②继发性妄想(secondary delusion)

发生在其他病理心理基础上的妄想，或在某些妄想基础上产生另一种妄想等，见于多种精神疾病。

B.按照妄想的结构，可分为

①系统性安想

指妄想内容前后相互联系、结构严密、逻辑性较强的妄想，多见于原发性妄想。

②非系统性妄想

内容凌乱、前后矛盾，多继发于意识障碍、智能障碍以及其他的感知觉障碍。

C.从思维性质方面，可分为

①释义性妄想

又称为判断性妄想，主要是理性认识的障碍，妄想系统化，患者从病态思维出发，将与妄想观念相矛盾的一切信息置于不顾，对客观现象做片面的解释，甚至将与当前妄想毫不相干的既往经历也包括进去(即妄想的逆行性扩张)；或以固定信念的方式，解释对方的所作所为和周围事物的一切安排，如：确认某异性对自己钟情(钟情妄想)；父母不是亲生的(非血统妄想)；患者本人是名门后代(夸大妄想)。

②形象性妄想

以鲜明的表象占主要的地位。内容可接近现实，有时则完全是想象的。如患者声称自己力大无穷、才貌出众，有时以躯体内感受器的改变为基础，如诉“肺肠都烂了”、“只剩下一个躯壳”(疑病妄想)。

D.在临床上的常见种类：

①关系妄想(delusion of reference)

又称为牵连观念，患者常把周围环境中一些实际与他无关的现象，都认为与他本人有关。常与被害妄想交集在一起。例如，患者坚信别人关门、咳嗽、吐痰、说笑及广播、电视、报纸上的文章都是别有用心的针对他做的，或在“暗示”、“影射”他。

②特殊意义妄想(delusion of special significance)

可在上述关系妄想的基础上产生，患者认为周围人的言行、平凡的举动不仅与他有关，且赋有特殊的意义。如某患者感到周围人的言行都是针对他而做的，有人唱《红梅赞》，是在用死亡威胁他；有人看《恐怖谷》的书，是在暗示他将遭到残杀。此种妄想结构多较抽象和脱离现实。常见于精神分裂症。

③被害妄想(delusion of persecution)

最常见的妄想之一。患者无中生有地坚信周围有些人或某些集团对他进行不利的活动，进行打击、陷害、谋害、破坏。如在饭里放毒、跟踪监视或策划某种阴谋等。

起初从怀疑开始，进而出现关系妄想，发展为被害妄想。常与幻觉关联，并可以与其他的妄想，如夸大妄想、钟情妄想等同时存在。常见于精神分裂症及偏执狂。

④影响妄想，又称为物理影响妄想(delusion ofphysical influence)

患者认为自己的精神活动(思维、情感、意志、行为)均受到了外力的干扰、控制、支配、操纵，或认为有外力刺激自己的躯体，产生了种种不舒服的感觉。甚至认为自己的内脏活动，如消化、血压、睡眠等也都是受到了外力的操纵和控制。

患者对这种体验往往解释为是受到某种仪器(如计算机、脑电波)的影响。在某些疾病中，这些影响体验伴有明显的不自主感、被控制感，构成精神自动症的组成部分之一，也是精神分裂症的特征性症状之一。

⑤夸大妄想(delusion of grandeur)

多发生在情绪高涨的背景上。内容常因时间、环境患者的文化水平和经历而有很大不同。如认为自己是伟大的发明家、科学家、国家领导人等。常见于麻痹性痴呆、躁狂症和精神分裂症。

⑥罪恶妄想(delusion of guilty)

患者毫无根据地认为自己犯了严重错误和罪行，以致国家和人民遭受了不可弥补的损失。认为自己罪大恶极、死有余辜、应受到惩罚。患者主动要求进监狱劳动改造或以请罪等方式以赎其罪。常见于抑郁症和精神分裂症。

⑦疑病妄想(hypochondriacal delusion,臆想妄想)

患者毫无根据的认为自己患了某种严重躯体疾病或不治之症。通过一系列详细的检查和多次反复的医学检验，都不能纠正患者的这种病态信念。常见于精神分裂症、老年期抑郁症和脑器质性精神病。

此类妄想可以幻触或内脏感受器感知障碍为基础。严重时患者诉说“内脏已经烂了”、“肺已经不存在了”、“我本人已不存在了”、“只剩下一个躯体空壳了”(虚无妄想Cotard 综合征)。

⑧嫉妒妄想(delusion ofjealousy)

患者坚信爱人对自己不忠实，另有外遇，因此对爱人行为加以检查和跟踪。男患者的嫉妒妄想多见于慢性酒精依赖伴有性功能减退的患者。也可见于精神分裂症、反应性精神病及偏执性精神病等。

⑨钟情妄想(delusion of love)

即被钟情妄想。患者坚信某异性对自己产生了爱情，即使遭到了对方严词拒绝，仍毫不质疑，而认为对方是在考验自己对爱情的忠诚，会纠缠对方不已。

⑩被窃妄想

认为自己所收藏的东西被人偷窃。多见于脑器质性精神病、老年抑郁症。

⑪内心被揭露感(experience of being revealed)

又称为被洞悉感、读心症。患者认为自己所想之事已经被人所知道，虽然患者说不出是怎样被人知道的，但是确信已经尽人皆知，甚至搞得满城风雨，所有的人都在议论他。

内心被揭露感与假性幻觉、被控制感相结合而出现，即康金思基综合征，为精神分裂症的特征性症状。

⑫变兽妄想(lycanthropy)

患者确信自己变为某种动物如猪狗等，并有相应的行为异常，如吃草、趴在地上等。

超价观念(overvalued idea)，是指由某种强烈情绪加强了的、并在意识中占主导地位的观念。这种观念一般都是对某种事实做出超乎寻常的评价，并坚持这种观念，因而影响其行为。患者认为对其本人有十分重要的意义。

这种错误观念的产生，在逻辑推理上并不荒谬，而接近正常思维。从内容上讲是某些现实的反映，与切身利益有关，如自身的健康、亲人的安危、荣誉、发明创造等。个别发明家、艺术家存在对个人天才的超价观念，他们的想法虽然与事实不相符合，往往过于迷恋他们的理想而不易纠正。多见于人格障碍和心因性障碍。

强迫观念(obsessive idea)，即强迫性思维。指某一观念或概念，多次重复地出现于患者的思想，且伴有主观的被迫感觉和痛苦感。患者完全明白这一思想是不必要的或荒谬的，并力图加以摆脱，但是它却违反患者的意愿而纠缠不休。

可表现为某一种想法、某几句话、诗歌或片段的旋律。有时表现为对某些事件的回忆、计数(强迫性回忆、强迫性计数)、反复思考无意义的问题(强迫性穷思竭虑)、脑中总是出现一些对立的思想(强迫性对立思维)、总是怀疑自己的行动是否正确(强迫性怀疑)。