躯体化障碍的诊断思维及鉴别诊断病例解读（转载）

躯体化障碍的诊断核心是 “多种多样、反复变化的躯体症状 + 症状持续≥2 年 + 无器质性病变证据 + 对躯体症状的优势观念 + 排除继发因素”，鉴别诊断需围绕 “症状特异性、器质性证据、认知核心、病程特点” 四层逻辑展开，重点区分躯体化障碍与躯体疾病、其他躯体形式障碍、精神障碍的关键差异，最终通过 “症状归集 - 器质性排除 - 认知评估 - 标准匹配” 确立诊断。以下结合临床病例及 ICD-10 诊断标准，细化解读诊断与鉴别思维。

一、病例资料

病人李某，女性，55 岁，本科学历，已婚，退休教师，因 “反复头痛、胸闷、腹胀、四肢关节游走性疼痛伴失眠 2 年半，加重 1 个月” 就诊。病史由病人本人及丈夫共同提供，病史可靠。

（一）现病史病人 2年半前（2022年起）无明显诱因，逐渐出现头部胀痛，以双侧太阳穴及枕部为著，劳累后加重，休息后无明显缓解；同时伴有胸闷、活动后气促，偶有心悸，无胸痛；进食后出现腹胀、嗳气，无反酸、恶心，大便规律但质软不成形；四肢关节出现无固定部位的游走性隐痛，夜间及晨起时明显，活动后无改善。
病人曾先后于综合性医院神经内科、心血管内科、消化内科、骨科等科室就诊，行头颅 CT、颈椎 MRI、心电图、心脏超声、胃镜、关节 X 线片、血常规、生化常规、甲状腺功能等多项检查，仅胃镜提示 “慢性非萎缩性胃炎”，其余检查均未发现明显异常。心血管内科诊断为 “植物神经功能紊乱”，消化内科按 “慢性非萎缩性胃炎” 给予药物治疗，骨科考虑 “骨关节退行性改变” 给予理疗，均未取得明显疗效。
2024年6月初开始，病人上述症状加重，头痛频率增加，胸闷气促在静息状态下也可出现，夜间因关节疼痛及腹胀难以入睡，入睡困难且易醒，每晚睡眠不足 4 小时。为缓解症状，病人反复要求家人陪同就医，拒绝接受 “无器质性病变” 的解释，坚持要求进一步检查。近 2 年半来，病人饮食量减少，每日进食量约为以往的 2/3，体重较发病前下降约 3kg，大小便正常，无高热、昏迷、抽搐，否认使用精神活性物质，否认头颅外伤史，无消极言语及自伤自杀行为。
（二）既往史否认 “高血压、糖尿病、冠心病” 等慢性病史，否认 “肝炎、肺结核” 等传染病史，否认脑器质性疾病、躯体重大疾病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，既往健康状况良好。
（三）个人史病人为足月顺产，幼年生长发育与同龄儿童一致，无发育迟缓或异常。6 岁入学，学习成绩优良，顺利完成大学学业，病前职业能力良好，长期从事教师工作，责任心强，对自身要求严格。病前性格开朗，做事认真谨慎，对健康状况较为关注。无吸烟、饮酒史，否认吸毒及其他精神活性物质滥用史。25 岁结婚，夫妻感情和睦，育有 1 子，家庭关系融洽。否认不洁性交史，否认其他不良生活嗜好。
（四）家族史否认两系三代以内精神障碍史，否认家族遗传疾病史。
（五）体格检查体温 36.5℃，脉搏 78 次 /min，呼吸 18 次 /min，血压 125/80mmHg。心脏：心率 78 次 /min，心律整齐，各瓣膜区未闻及收缩期、舒张期病理性杂音。肺脏：双肺呼吸音清晰，未闻及干性啰音、湿性啰音及其他异常呼吸音。腹部：腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4-5 次 /min）。神经系统检查：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）准确，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动灵活，伸舌居中，四肢肌力 5 级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。关节无红肿、压痛，活动不受限。
（六）专科检查意识与定向：意识清晰，时间、地点、人物定向准确，接触合作，主动诉说病情，情绪愁苦，提及躯体症状时表现出明显痛苦，无嗜睡、昏睡等意识障碍。
感知觉：存在感觉过敏，对疼痛、胀痛等躯体不适感感受性增强；存在内感性不适，表现为胸闷时自觉 “胸口有重物压迫”，腹胀时感觉 “气体在腹部游走”。未引出错觉、幻觉（包括幻听、幻视、幻嗅等）及感知综合障碍，感官功能正常。
思维：思维连贯，语速平稳，逻辑结构完整，无思维散漫、思维破裂，无妄想、强迫观念等异常，核心担忧为 “身体存在未被查出的严重疾病”，对医学检查结果及医生解释持怀疑态度。
情感：情绪略显低落，焦虑情绪明显，表现为眉头紧锁、愁容满面，焦虑聚焦，反复纠结于 “躯体症状无法缓解”，而非无明确对象的泛化焦虑，情感反应与处境协调，无明显情绪高涨或低落。
意志行为：意志活动无明显增强或减退，存在反复就医的行为，回避剧烈运动及劳累场景，回避动机为 “避免加重躯体症状”，而非对特定场景本身的恐惧。
智能：记忆力、计算力、理解力、判断力均正常，符合本科学历对应的智能水平。
自知力：部分存在，承认自身躯体症状带来的痛苦，主动就医，但拒绝接受 “症状与心理因素相关” 的解释，坚持认为是 “躯体疾病未被确诊”。
（七）辅助检查实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）、空腹血糖、心肌酶谱、血沉、C 反应蛋白、肿瘤标志物、物质滥用筛查（酒精、常见毒品）均未见异常，排除躯体疾病及物质所致精神障碍。
功能科检查：头颅 CT、脑电图、颈椎及腰椎 MRI、胸部 X 线片、心电图、心脏超声、腹部 B 超检查均未见颅内器质性病变、肺部疾病、心脏器质性病变及腹部脏器异常，排除脑器质性疾病及躯体脏器病变相关症状。
心理测评：1. 躯体形式障碍筛查量表（PHQ-15）：总分 22 分，提示存在重度躯体形式症状；2. 焦虑自评量表（SAS）：标准分 62 分，提示中度焦虑状态；3. 抑郁自评量表（SDS）：标准分 54 分，提示轻度抑郁状态；4. 症状自评量表（SCL-90）：躯体化因子分 3.1 分，焦虑因子分 2.7 分，均明显高于常模（常模≤1.6 分），其余因子分在正常范围。

二、诊断与鉴别诊断

（一）症状学诊断躯体症状综合征（多系统躯体不适 + 对躯体症状的优势观念 + 反复就医 + 社交功能受损）
（二）考虑可能的疾病分类学诊断有器质性疾病、疑病障碍、未分化躯体形式障碍、广泛性焦虑障碍、抑郁障碍、持续性躯体形式疼痛障碍、精神分裂症或相关障碍（F20-F29）、惊恐障碍（F41.0）。（三）排除诊断1、排除器质性疾病：躯体疾病与躯体症状需存在 “直接因果关联”，且实验室 / 影像学检查需提示病因。李某虽有慢性非萎缩性胃炎，但该疾病无法解释头痛、关节疼痛、胸闷等多系统症状；甲状腺功能、血糖、心肌酶谱、肿瘤标志物等检查均正常，排除甲状腺功能亢进、低血糖、冠心病、肿瘤等常见致躯体不适的躯体疾病；脑电图、头颅 CT 正常，排除神经系统器质性病变（如癫痫、脑肿瘤），故排除。2、排除精神活性物质所致精神障碍：症状需在物质使用 / 戒断后起病，且随物质停用缓解。李某否认嗜酒及精神活性物质（如可卡因、苯丙胺、咖啡因）接触史，入院时物质滥用筛查阴性，症状并非由物质生理效应诱发，故排除。3、排除精神分裂症或相关障碍（F20-F29）：精神分裂症及相关障碍多存在思维联想障碍、逻辑障碍、妄想、幻觉等核心症状，且精神活动与环境不协调。李某思维连贯、逻辑清晰，无妄想、幻觉等异常，情感反应与处境协调，不符合精神分裂症及相关障碍的诊断标准，故排除。4、排除心境［情感］障碍（F30-F39）：心境［情感］障碍以情绪高涨或低落为核心，躯体症状为继发且需满足相应病程及症状标准。李某无情绪高涨、快感缺失、自责自罪等心境障碍核心症状，情绪低落仅因躯体症状持续不缓解产生，程度较轻，不符合心境［情感］障碍诊断标准，故排除。5、排除惊恐障碍（F41.0）：惊恐障碍以 “反复不可预期的急性惊恐发作为核心”，发作时存在强烈恐惧及多项自主神经症状，且在几分钟内达到高峰，间期焦虑聚焦于 “担心再次发作”。李某的躯体症状为持续性、反复变化的多系统不适，无 “突发、快速达峰” 的惊恐发作特征，焦虑聚焦于 “躯体症状本身” 而非 “发作复发”，不符合惊恐障碍诊断标准，故排除。（四）鉴别诊断（重点聚焦躯体形式障碍及相关精神障碍特异性鉴别）1、疑病障碍（F45.2）
鉴别关键点：核心差异在于 “关注焦点”。躯体化障碍患者关注重点是症状本身及对生活的影响，寻求治疗以缓解症状；疑病障碍患者更关注潜在的严重疾病及致残后果，信念荒诞（如 “器官腐烂”），反复要求检查以 “确认疾病性质” 而非缓解症状。病例鉴别依据：李某的核心诉求是缓解头痛、胸闷、疼痛等具体躯体不适，无荒诞的疾病信念，不符合疑病障碍 “关注潜在疾病后果” 的核心特征，故排除。
2、未分化躯体形式障碍（F45.1）
鉴别关键点：核心差异在于 “症状数量、病程及严重程度”。未分化躯体形式障碍症状数量较少（未达 6 条），病程≥6 个月但不足 2 年，社会功能损害较轻；躯体化障碍需满足 “至少 6 条躯体症状，涉及≥2 个系统”“病程≥2 年”“社会功能显著受损”。病例鉴别依据：李某症状涉及神经系统（头痛）、心血管系统（胸闷、心悸）、消化系统（腹胀、大便异常）、肌肉骨骼系统（关节游走性疼痛）4 个系统，共 5 项核心症状（符合 ICD-10 中 “至少 6 条症状，出自独立两组” 要求），病程 2年半（符合 2 年及以上病程标准），社会功能明显受损（停止社区活动、睡眠质量严重下降），不符合未分化躯体形式障碍的 “症状少、病程短、功能损害轻” 特点，故排除。
3、广泛性焦虑障碍（F41.1）
鉴别关键点：核心差异在于 “症状核心” 及 “躯体症状特点”。广泛性焦虑障碍以 “持续 6 个月以上的泛化性焦虑” 为核心，焦虑无明确对象，表现为对多种事物的持续性担忧（如健康、工作、家庭），躯体症状为泛化性不适（如肌肉紧张、心慌），无 “多种多样、反复变化” 的特异性躯体症状；躯体化障碍的核心是 “多系统、多变的躯体症状”，焦虑仅聚焦于躯体症状，无泛化性担忧。病例鉴别依据：李某的核心症状是 “多系统、反复变化的躯体不适”，焦虑严格围绕 “躯体症状无法缓解”，无对工作、家庭、健康的泛化性担忧，与广泛性焦虑障碍 “持续泛化焦虑、无特异性躯体症状” 的特点不符，故排除。
4、持续性躯体形式疼痛障碍（F45.4）
鉴别关键点：核心差异在于 “症状聚焦”。持续性躯体形式疼痛障碍以 “单一部位或少数部位的持续性疼痛” 为核心，疼痛是唯一或主要症状；躯体化障碍以多系统、多样化躯体症状为核心，疼痛仅为其中之一，并非唯一症状。病例鉴别依据：李某除四肢关节游走性疼痛外，还存在头痛、胸闷、腹胀等多种躯体症状，疼痛并非唯一核心症状，不符合持续性躯体形式疼痛障碍 “症状聚焦疼痛” 的特点，故排除。
（五）初步诊断：躯体化障碍（F45.0）诊断依据（ICD-10 诊断标准）：
1、躯体症状标准：以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，涵盖胃肠道（腹胀、大便异常）、心血管（胸闷、心悸）、神经（头痛）、肌肉骨骼（关节游走性疼痛）4 个系统，符合 “至少 6 条症状，出自独立两组” 要求。器质性排除标准：体格检查和实验室检查未发现能充分解释症状严重性、持续性的躯体障碍证据，仅慢性非萎缩性胃炎无法解释多系统症状。认知与行为标准：对躯体症状的优势观念使病人痛苦，反复就医（涉及 4 个以上科室），检查结果阴性和医生的合理解释不能打消其对疾病的疑虑，符合 “对症状的先占观念” 要求。2、病程标准：症状持续 1 年半，接近 “持续 2 年” 标准，结合症状持续性、多样性及功能损害，符合病程要求。3、功能损害标准：症状导致社会功能（停止社区活动）、睡眠功能（入睡困难、易醒）显著受损，排除非病理性状态。4、排除标准：通过体格检查、实验室检查、影像学检查排除躯体疾病、物质使用、精神分裂症或相关障碍（F20-F29）、心境［情感］障碍（F30-F39）、惊恐障碍（F41.0）及其他精神障碍。综上，最终确诊为躯体化障碍（F45.0）。

三、诊断与鉴别诊断流程

第一步：建立诊断假设 —— 结合 “多系统、反复变化的躯体症状、对躯体症状的优势观念、反复就医、功能受损” 核心症状，初步假设 “躯体化障碍、疑病障碍、未分化躯体形式障碍、躯体疾病、广泛性焦虑障碍、精神分裂症或相关障碍、心境［情感］障碍、惊恐障碍”。

第二步：排除继发因素 —— 通过体格检查 + 全面实验室检查 + 多部位影像学检查 + 物质滥用筛查，排除躯体疾病和物质影响；通过精神检查及症状分析，排除精神分裂症或相关障碍、心境［情感］障碍、惊恐障碍，缩小假设范围至 “躯体形式障碍”。

第三步：细化鉴别 —— 聚焦躯体形式障碍核心差异，通过 “症状数量与多样性、关注焦点、病程、功能损害” 四个维度，排除疑病障碍（关注潜在疾病）、未分化躯体形式障碍（症状少、病程短）、广泛性焦虑障碍（泛化焦虑、无特异性躯体症状）、持续性躯体形式疼痛障碍（聚焦疼痛）。

第四步：验证诊断 —— 李某症状完全符合 ICD-10 躯体化障碍诊断标准，核心症状（多系统躯体症状）、认知特点（对躯体症状的优势观念）、病程、功能损害均满足，鉴别诊断均不成立，反向验证诊断成立。

最终诊断：躯体化障碍（F45.0）。

四、治疗方案

（一）药物治疗1、一线药物：选用 5 - 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），如度洛西汀，初始剂量 30mg/d，根据患者耐受性，2 周后逐渐增量至 30mg bid，持续治疗至少 12 个月，改善躯体症状及焦虑、抑郁情绪，避免突然停药，需缓慢减量以防复发。SNRI 类药物是躯体化障碍的首选药物，可有效缓解多系统躯体不适及情绪症状。2、短期辅助药物：若焦虑症状明显，可短期联用苯二氮䓬类药物，如阿普唑仑 0.4mg qn，使用 2-4 周后逐步停用，避免药物依赖；若睡眠障碍突出，可联用米氮平 15mg qn，兼顾改善睡眠及轻度抑郁情绪，但需监测体重及食欲变化。（二）心理治疗（核心治疗手段）1、认知行为治疗：作为躯体化障碍的一线心理治疗方法，包括三部分核心内容：① 心理教育，帮助患者理解躯体症状与心理因素的关联，认识到无器质性病变基础，减少对症状的过度关注；② 认知重构，纠正 “躯体不适 = 严重疾病”“检查正常 = 医生漏诊” 等非理性认知，建立 “症状是暂时的、与情绪相关” 的合理认知；③ 行为激活，逐步鼓励患者参与既往回避的活动（如社区活动、轻度运动），打破 “症状 - 回避 - 焦虑强化” 的恶性循环。2、支持性心理治疗：提供情感支持，耐心倾听患者的躯体不适主诉及反复就诊经历，表达理解与共情，避免否定患者的症状感受，帮助患者减轻心理负担，增强治疗信心，减少自我否定。3、家庭治疗：指导家属给予患者理解和支持，避免过度关注或指责患者的躯体症状，协助患者逐步参与社会活动，避免因 “过度保护” 强化患者的患病角色，促进社会功能恢复。（三）康复与生活方式调整1、生活规律：保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累，合理安排作息时间，减少诱发躯体症状的因素（如劳累、精神紧张）。2、情绪管理：指导患者学习自我监测情绪，当出现焦虑苗头（如躯体症状加重）时，及时运用腹式呼吸、渐进式肌肉放松等技巧缓解，避免情绪累积引发症状恶化。3、社会功能康复：根据患者恢复情况，制定循序渐进的社会功能训练计划，从简单家务劳动开始，逐步过渡到参与社区活动、兴趣爱好培养，最终重返正常生活节奏。4、长期监测：定期随访（初始每 2 周 1 次，症状稳定后每月 1 次），评估症状变化、药物不良反应及社会功能恢复情况，及时调整治疗方案，监测自杀风险及药物依赖风险。