临床医学——强迫症

相对应地，强迫行为是为缓解强迫观念所带来的焦虑而反复进行的仪式化行为。强迫观念和强迫行为的具体内容在不同个体之间差异很大，常见主题包括对污染的担忧、对对称或秩序的过度关注，以及对危险的恐惧。根据疾病的严重程度以及对功能造成的损害程度，强迫症可分为轻度、中度或重度。


当患者因主要问题提示可能存在强迫症而就诊时，首先应进行有针对性的病史采集和体格检查。患者可能会主诉反复或持续出现的侵入性想法，以及反复进行特定行为的冲动，例如过度洗手或反复检查门锁。在体格检查中，可能会观察到重复性的动作，如反复敲击或触摸；由于反复行为导致的皮肤损伤，例如手部抓破或擦伤；或者反复使用某些固定的词语或短语。如果患者存在这些表现，应考虑强迫症的可能。

下一步是通过评估《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中的诊断标准来确认诊断。要符合诊断标准，患者必须存在强迫观念或强迫行为，或两者同时存在。这些强迫观念或强迫行为必须造成明显痛苦，或耗费大量时间，以至于干扰其在社会生活或工作环境中的正常功能。这种功能受损可以表现为难以维持人际关系、无法胜任工作职责，或难以完成日常活动。此外，需要确认患者的症状并非由物质使用或其他躯体疾病所致，例如甲状腺功能亢进。同时，还应排除症状是否更适合用其他精神障碍来解释，例如焦虑障碍。如果上述标准均符合，则可以诊断为强迫症。

这里有一个高频考点：强迫症不同于强迫型人格障碍。强迫症患者会经历令人痛苦的强迫观念和强迫行为，而强迫型人格障碍患者主要关注完美主义和秩序性。另外，与强迫症中由不受欢迎的强迫观念驱动、并引起明显痛苦的行为不同，强迫型人格障碍患者通常不会因自己的行为而感到痛苦，因为这些行为符合其个人对秩序和控制的内在标准。

这里还有一个需要牢记的临床要点，除强迫症之外，DSM-5还描述了多种相关障碍，包括囤积障碍、躯体变形障碍、拔毛癖以及皮肤搔抓障碍。这些与强迫症相关的障碍，其共同特征是由特定的过度关注所引发的重复性行为或反复出现的思维。囤积障碍患者在丢弃物品方面存在显著困难，即使这些物品并无实际用途。相对而言，躯体变形障碍患者会过度沉溺于自认为存在的身体缺陷。在拔毛癖中，患者因反复拔除头发而出现脱发；而皮肤搔抓障碍患者则因反复抠抓或搔抓皮肤而出现皮肤损伤。

在确认强迫症诊断之后，应评估患者症状的严重程度，以便确定最合适的治疗方案。目前已有多种经过验证的强迫症严重程度评定量表，其中应用最广泛的是耶鲁-布朗强迫症量表，即Y-BOCS。该量表通过10个具体问题评估强迫观念和强迫行为的严重程度，内容包括强迫观念所占用的时间、强迫观念对日常生活的干扰程度、强迫观念引起的痛苦程度、对强迫观念的抵抗能力、对强迫观念的控制程度，以及强迫行为所占用的时间、强迫行为造成的干扰、强迫行为引起的痛苦、对强迫行为的抵抗能力和对强迫行为的控制程度。每个问题按0到4分计分，总分范围为0到40分。总分在0到7分之间被归类为亚临床水平，提示对日常功能的影响极小。另一方面，评分≥8分提示具有临床意义的症状，这些症状可能影响患者在社会、职业或其他重要生活领域中的功能。下面来看不同严重程度的强迫症。如果患者的Y-BOCS评分为8–15分，且功能受损程度较轻，可诊断为轻度强迫症。药物治疗可包括氯米帕明和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，即SSRIs。但在轻度强迫症中，部分患者可能更倾向于避免用药，而选择单纯进行认知行为治疗，即CBT。在强迫症患者的CBT中，最关键的内容是暴露与反应预防，即ERP。这一方法要求患者直面诱发强迫观念的想法、情境或物体，并学习选择不去实施强迫行为。

这里还有一个需要记住的临床要点。在制定轻度强迫症的治疗方案时，应仔细评估患者是否合并其他精神健康问题或躯体疾病。例如，如果患者同时患有未经治疗的重度抑郁障碍和轻度强迫症，那么与单纯依赖心理治疗相比，启动SSRI治疗可能更为合适。

接下来，如果Y-BOCS评分在16–23分之间，并且患者存在中度功能受损，可以诊断为中度强迫症。在这种情况下，一线治疗包括氯米帕明和SSRI，二线治疗可选择文拉法辛或米氮平。有些患者仅通过药物治疗即可获得改善，但也有一部分患者可以从联合CBT治疗中获益，尤其是ERP。

最后，如果患者的Y-BOCS评分≥24分，并且存在严重的功能受损，则可以诊断为重度强迫症。与前述相同，一线治疗仍为氯米帕明和SSRI，二线药物包括第二代抗精神病药，如阿立哌唑或利培酮。重度强迫症患者同样应接受CBT，尤其是包含ERP的治疗方案。对于这类患者，最终还可以考虑经颅磁刺激或脑深部刺激等治疗手段。

这里有一个高频考点需要牢记。氯米帕明是首个用于治疗强迫症的药物，至今仍与SSRI一起被视为一线治疗选择。需要注意的是，氯米帕明属于三环类抗抑郁药，因此具有较为明显的抗胆碱能不良反应谱。不过，只要患者能够耐受这些不良反应，氯米帕明仍应作为首选用药之一。

最后再强调一个重要的临床要点。当需要为强迫症患者联合使用多种药物时，一定要与患者充分讨论发生血清素综合征的风险。

在这种情况下，多种升高血清素水平的药物会导致体内血清素过量，从而引发一系列症状，包括肌肉僵硬、皮肤潮红、震颤、心动过速、多汗、血压升高，以及定向力障碍、体温升高和烦躁不安等表现。这些症状的严重程度可以从轻度到重度不等。应明确告知患者，一旦出现上述症状，必须立即寻求急诊医疗处理，以便及时治疗并对用药方案进行调整。