谵妄诊断标准在ICD-10、ICD-11与DSM-5三大系统的异同深度解读

谵妄作为跨科室高发的急性神经认知障碍，三大系统的标准差异直接影响病因筛查、诊断准确性和治疗靶向性。三大系统均以“急性起病的注意力/意识障碍+认知紊乱+症状波动性”为核心诊断基石，但在诊断阈值、分类逻辑、症状细化、排除标准、临床标注等维度存在显著差异，ICD-11更侧重病因导向，DSM-5强调临床场景与鉴别精度，ICD-10则偏向基础筛查，具体异同如下：

一、核心诊断标准对比（最关键共识与差异）

（一）共识要点

1、核心症状是一致的：均将“注意力损害（集中、保持或转移困难）”和“意识混浊（对环境感知清晰度下降）”列为诊断必需条件，且需伴随至少一项认知领域异常（记忆、定向、语言、视觉空间功能等）。

2、病程核心特征统一：均强调“急性起病（数小时至数天）”和“症状昼夜波动（夜间加重）”，这是与痴呆、轻度神经认知障碍等慢性障碍的关键区分点。

3、病因关联性要求：均明确症状需与器质性病因直接相关（躯体疾病、物质使用/戒断、药物效应、毒素接触），排除单纯由原发性精神障碍（如精神分裂症、心境障碍）引发的类似表现。

4、功能损害要求：均要求症状导致临床显著功能损害（如日常生活能力下降、医疗照护需求增加、社交/职业功能受影响）。

（二）核心差异（分维度拆解）

维度	ICD-10（F05）	ICD-11（6D70）	DSM-5（神经认知障碍-谵妄）
认知紊乱要求	需同时满足“记忆与定向障碍”：“即刻/近期记忆损害+时间/地点/人物定向障碍”。诊断阈值较严格。	认知损害可涵盖注意力、记忆、定向、语言、视觉空间功能等任一维度，无需同时满足多项，灵活性更高。	认知损害包括记忆、定向、语言、视觉空间能力、执行功能等任一维度，支持“单一认知领域异常即可”，且明确提及“知觉障碍（错觉/幻觉）”为常见伴随症状（非必备）。
意识障碍表述	明确定义为“对环境的感知清晰度下降”，未区分觉醒水平差异。	强调“意识紊乱表现为意识清晰度改变”，包含觉醒水平波动（从嗜睡到激越）。	描述为“对环境的定向减弱”，同时关联“觉醒水平异常”（如低觉醒、高觉醒），与精神运动性症状直接挂钩。
精神运动性障碍	明确列出4类：活动增减转换、反应时间延长、语流异常、惊跳反应增强，要求至少存在1项。	简化表述为“从活动减少到增多的不可预测转换”，未细分具体类型，仅强调“行为症状（激动、烦躁、冲动）”的可能性。	细分为3类标注（活动过度型、活动减退型、混合性活动水平），并作为核心临床标注项(非诊断必备标准，有些病人可能此项症状不明显)，以指导临床观察。
睡眠障碍要求	明确列出3类：失眠/睡眠-觉醒颠倒、夜间症状加重、梦魇。如能存在1项，可作支持证据，但非绝对必需。	提及“睡眠-觉醒周期紊乱（觉醒减少、睡眠丧失、周期逆转）”，未强制要求作为诊断必备条件，仅为“其他临床特征”。	将“睡眠-觉醒周期紊乱”列为支持诊断的关键相关特征，未纳入核心诊断标准，但强调其对鉴别诊断的辅助价值。

二、分类逻辑与编码体系（核心差异维度）

（一）ICD-10：以“是否附加于痴呆”为核心分类

1、编码体系：核心编码F05，细分4类亚型——F05.0（非附加于痴呆）、F05.1（附加于痴呆）、F05.8（其他谵妄）、F05.9（未特定谵妄）。

2、分类逻辑：优先区分“是否在痴呆基础上发生”，病因需单独标注（如躯体疾病、物质使用），无独立的病因亚型编码。

3、特点：适合基层临床快速筛查，但病因指向性弱，需额外结合病史补充病因诊断。

（二）ICD-11：以“病因类型”为核心分类

1、编码体系：核心编码6D70，按病因细分5类亚型——6D70.0（归类他处疾病所致）、6D70.1（精神活性物质/药物所致）、6D70.2（多种病因所致）、6D70.Y（其他特定原因）、6D70.Z（未知/未特定原因）。

2、分类逻辑：彻底抛弃“附加于痴呆”的分类方式，将其作为“临床标注”而非独立亚型，病因直接融入编码，强化治疗靶向性。

3、特点：病因导向明确，便于多学科协作（如内科、急诊科）快速定位诱因，符合现代精准医疗理念。

（三）DSM-5：以“病因+临床场景”为核心分类

1、编码逻辑：无独立编码体系，归属于“神经认知障碍”大类，按病因分为“物质中毒性谵妄”“物质戒断性谵妄”“药物所致谵妄”“躯体疾病所致谵妄”“多种病因所致谵妄”5类。

2、分类特色：结合临床场景细化标注，如“物质中毒性谵妄”需关联具体物质（酒精、可卡因等）的使用障碍等级（轻度/中度/重度）。

3、特点：临床实用性强，尤其适合精神科、成瘾医学科，便于结合物质使用史精准诊断。

三、排除标准与临床标注（细化差异）

（一）排除标准对比

1、ICD-10（最简略）：

仅排除“与精神活性物质直接相关”“无其他器质性精神障碍证据”，未明确区分“既往神经认知障碍（如痴呆）的急性加重”与谵妄的差异，需结合临床判断，避免误诊。

2、ICD-11（中等严格）：

明确排除“已存在的神经认知障碍（痴呆/轻型神经认知障碍）的单纯进展”“原发性精神病性障碍（精神分裂症）”“分离性障碍”“物质中毒/戒断的典型表现”。

3、DSM-5（最严格）：

排除范围最广，诊断标准严格，临床操作要结合实际情况：① 谵妄症状仅为物质中毒/戒断的典型表现；② 认知改变由心境障碍/焦虑障碍引发；③ 既往神经认知障碍的急性加重未达谵妄标准；④ 诈病/做作障碍（有意识伪装认知症状）；⑤ 昏迷状态下的认知异常。

（二）临床标注对比

1、ICD-10：仅标注“是否附加于痴呆”，无其他临床标注项，信息维度单一。

2、ICD-11：标注“病因类型”（疾病/物质/多种病因），可额外标注“是否合并痴呆”，但无病程、严重程度标注。

3、DSM-5：标注维度最丰富：① 病因亚型（如酒精戒断性、肝性脑病所致）；② 活动水平（活动过度/减退/混合）；③ 病程（急性/持续性）；④ 物质使用障碍等级（若为物质相关谵妄）。

四、病程与严重程度分级（补充差异）

1、ICD-10：未明确病程分级，仅强调“症状急性发作、昼夜波动”，无“持续性谵妄”的定义，严重程度需通过临床症状推断（如是否影响日常生活）。

2、ICD-11：明确“症状发作于数小时至数天内”，病程为“短暂/波动”，未细分严重程度，仅通过病因关联判断严重度（如多种病因所致可能更严重）。ICD-11也承认谵妄病程可延长（数周至数月），但ICD-11未在编码中单独标注'持续性'。

3、DSM-5：明确病程分级——“急性（数小时至数天）”“持续性（数周至数月）”；无明确严重程度分级，但通过“活动水平标注”“功能损害程度”间接反映严重度（如活动过度型可能更需紧急干预）。

五、鉴别诊断侧重点（临床应用关键差异）

1、ICD-10：鉴别诊断较简略，重点区分“与痴呆（慢性进展）、器质性精神障碍（如脑外伤）”的差异，未提及与诈病、做作障碍的鉴别。

2、ICD-11：鉴别诊断聚焦“与其他神经认知障碍”：① 与痴呆（谵妄为急性波动、意识障碍，痴呆为慢性进展、无急性意识改变）；② 与轻型神经认知障碍（无意识/注意力核心损害）；③ 与短暂性全面遗忘（仅记忆损害，无全面认知/意识障碍）。至于原发精神障碍（如精神病性障碍、心境障碍）等，已在排除诊断部分阐明。

3、DSM-5：鉴别诊断最全面，除上述鉴别点外，特别强调：① 与诈病/做作障碍（伪装症状无器质性病因，症状模式不典型）；② 与急性应激障碍（由创伤引发，无器质性病因，核心症状为焦虑/分离症状）；③ 与精神病性障碍（无急性意识/注意力障碍，精神病性症状为核心，病程非波动）。

六、三大诊断系统临床适应场景

1、ICD-10：适合基层医疗、全科快速筛查谵妄，操作简单但病因指向性弱，需结合额外检查明确诱因，避免漏诊多病因谵妄。

2、ICD-11：适合综合医院多学科协作（内科、神经内科、急诊科），病因分类清晰，便于快速定位治疗靶点（如停用致病药物、治疗基础疾病）。

3、DSM-5：适合精神科、成瘾医学科、老年病科，标注维度丰富，鉴别诊断严格，可有效避免与精神障碍、伪装症状的误诊，尤其适用于复杂病例（如物质滥用合并躯体疾病所致谵妄）。

参考文献：

1.ICD-10精神与行为障碍分类：研究用诊断标准/刘平等译.-北京：人民卫生出版社，1995

2.精神障碍诊断与统计手册:第5版/美国精神医学学会编著;(美)张道龙等译.一北京:北京大学出版社，2015.7

3.ICD-11精神、行为与神经发育障碍临床描述与诊断指南/世界卫生组织原著;王振，黄晶晶主译.一北京:人民卫生出版社，2023.6