焦虑或恐惧性相关障碍

9.1概述1.焦虑VS病理性焦虑焦虑（anxiety）：是一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难以应付的不愉快情绪体验。病理性焦虑（pathological anxiety）：是指持续地、无明显诱因地感到紧张不安，或无现实依据地预感到灾难、威胁或大祸临头，伴有明显的自主神经功能紊乱及运动性不安，常常伴随主观痛苦感或社会功能受损。

• 病理性焦虑的特点：
  

①焦虑情绪的强度并无现实的基础或与现实的威胁明显不相称。②焦虑导致精神痛苦和自我效能的下降，因此是非适应性的。③焦虑是相对持久的，并不随客观问题的解决而消失，常常与人格特征有关。④常伴随自主神经系统功能紊乱的躯体症状，包括心慌、心悸、气短、出汗等。⑤预感到灾难或不幸的痛苦体验。⑥对预感到的威胁感到异常的痛苦和害怕，并缺乏应对的能力。2.恐惧恐惧是人类的本能情绪之一，是指人对某种客观事物或情境产生的异乎寻常的紧张害怕畏惧状态，它是有着明确指向目标并伴有回避倾向的特殊焦虑，常伴有明显的自主神经症状。

• 恐惧症的共同特点：
  

①均由外界特定的客观对象或情境所诱发。 ②表现为指向特定对象的焦虑。③焦虑的程度与恐惧的对象不相符合。 ④回避成为缓解焦虑的主要方式。⑤患者能认识到其恐惧是不合理的，但不能控制，因而是自我失谐的。3.分类（ICD-11）

4.焦虑或恐惧性相关障碍共同点：①起病常与心理-社会因素有关，并以性格特征为其发病的基础，患者在发病前常有各种各样的生活事件或应激，在人格上具有一定的易感性，如胆小、敏感、易紧张、追求完美、严谨、刻板等；（起病常与心理-社会因素有关，多有一定素质和人格基础）②焦虑障碍以过度的紧张、恐惧、担忧、回避及自主神经系统功能紊乱等为主要临床表现；（生理、心理及行为改变，无精神病性症状）③症状没有任何可以证实的脑或器质性病变的基础；（无器质性疾病）④患者对疾病保持一定的自知力，自感痛苦，主动求治；⑤社会现实检验能力未受损害，患者能够正确地感知自我与周围环境，保持自我与外在环境的协调统一； （能够检验自我和现实）⑥社会功能相对完好；⑦病程大多持续迁延。
9.2广泛性焦虑障碍(GAD)一、概念（新版）广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）表现为对多种境遇感到过分焦虑或担忧，并伴随显著的自主神经功能紊乱症状及运动性不安。其焦虑或担忧难以自控，常涉及生活的方方面面。呈慢性波动性病程，明显影响个体的正常生活和工作。（旧版）GAD是一种以持续、全面、过度的焦虑为主要临床表现的精神障碍。常有不明原因的提心吊胆、紧张不安，并有显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张和运动性不安，但焦虑和周围任何特定的情境无关。患者能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制，因难以忍受而感到痛苦。二、临床表现（clinic features）（一）精神性焦虑表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件经常担心。过度担心是焦虑症状的核心。①游离性焦虑/自由浮动性焦虑(free-floating anxiety)：患者不能明确意识到担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验。②预期焦虑(apprehensive anxiety)：患者担心的也许是现实生活中可能将会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称。（二）躯体性焦虑表现为运动性不安与肌肉紧张。（三）警觉性增高对声音、光线等外界刺激敏感，易出现惊跳反应；注意力难以集中，易受干扰；难以入睡、睡眠不实、睡中易醒等。（四）自主神经功能紊乱表现为心动过速、胸闷气短、头晕头痛、皮肤潮红、出汗或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻、尿频等症状，可有性功能障碍。（五）其他症状常合并抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状常不是疾病的主要临床相。共病多，包括精神疾病（如抑郁障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍、强迫障碍）和躯体疾病。三、诊断（Diagnosis）
四、鉴别诊断1.躯体疾病：甲状腺功能亢进、低血糖、嗜铬细胞瘤、系统性红斑狼疮等，针对相关疾病进行相应的临床和实验室检查，可以明确诊断。2.精神障碍相关焦虑（1）抑郁障碍：分别评估抑郁和焦虑的严重程度和病程，如果两者诊断都符合诊断标准，可考虑共病诊断且优先考虑抑郁障碍的诊断。（2）其他与焦虑情绪相关的精神障碍：其他类型的焦虑障碍、强迫症、疾病焦虑障碍、进食障碍等。（3）精神分裂症：通常伴有幻觉妄想综合征，社会功能显著受损。3.使用精神活性物质、酒精等所致：许多药物在长期应用、过量、戒断时可出现典型的焦虑症状，如哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、酒精、镇静催眠药戒断等。4.躯体化障碍：反复发作的、多发性的、临床意义的不适。五、治疗（Treatment）1.药物治疗（1）全病程治疗：①急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈。②巩固期治疗：一般至少2～6个月，预防复燃。③维持期治疗：至少12个月以防止复发。（2）药物选择：①具有抗焦虑作用的抗抑郁药（一线药物）：选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。②苯二氮䓬类③5-HT1A 受体部分激动剂：丁螺环酮、坦度螺酮。④其他：β-受体阻滞剂。

• 国家药品监督管理局（NMPA）批准治疗GAD的药物有文拉法辛、度洛西汀、丁螺环酮、坦度螺酮、曲唑酮、多塞平（三环类抗抑郁药）。
  

2.心理治疗：健康教育、（主要）认知行为疗法（CBT）。
9.3惊恐障碍一、概念惊恐障碍（panic disorder，PD）：又称急性焦虑障碍，其主要特点是突然发作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐体验，一般历时5~20min，伴濒死感或失控感，常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，并伴有自主神经功能失调症状。二、临床表现（一）惊恐发作/急性焦虑发作指反复的、有时为不可预料的发作性焦虑、紧张或恐惧，发作时常有明显的心血管和呼吸系统症状，重者可有濒死体验或担心失控、发疯或死亡等。发作突如其来，在数分钟内达到高峰，持续半小时至2小时，可自行缓解。发作不限于特定的可预料的情境中，而可在任何情境中。（二）预期焦虑 (apprehensive expectation)一次惊恐发作后患者会持续担心再次发作而出现明显的预期焦虑。 （三）回避行为 (avoidance behavior)经历惊恐发作后，患者一般竭力想逃避诱发其紧张、恐惧、害怕的场合，以期消除惊恐发作，以防出现生命危险、失控或发疯。临床上将惊恐发作分为惊恐障碍伴场所恐惧症和惊恐障碍不伴场所恐惧症两种类型。三、诊断
四、鉴别诊断1.心血管事件2.其他躯体疾病所致的生理反应3.药品或精神活性物质使用所致五、治疗1.药物治疗（急性期8-12周，维持治疗12个月）①具有抗焦虑作用的抗抑郁药（首选）：SSRIs（草酸艾司西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀等）、SNRIs（文拉法辛）。②苯二氮卓类：2～4周逐渐停用。2.心理治疗：认知行为疗法（CBT）
9.4恐惧障碍恐惧障碍：是一种以过分或不合理地惧怕外界某些特定的客体或情境为主的神经症。患者明知这种恐惧没有必要，但仍反复出现、难以控制，发作时常伴明显的焦虑和自主神经紊乱的症状，患者极力回避导致恐惧的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。1.场所恐惧症 (agoraphobia)2.社交焦虑障碍 (social anxiety disorder，SAD)/社交恐惧症（social phobia）3.特定恐惧症(specific phobia)

治疗：1.心理治疗：系统脱敏（最常用）或暴露疗法、认知行为治疗、支持治疗。2.药物治疗：SSRIs为一线首选药物（场所及社交恐惧），BZDs药物短期应用。