确诊注意缺陷多动障碍（ADHD），症状必须在7岁前存在？

关于ADHD的诊断，很多来门诊的家长，还是有不少问题想探讨的。在这里我想用一个例子来说明，同时回应一下近期读者的一些提问。1一个孩子，12岁之前，上小学就经常有走神、坐不住、思维跳跃的表现，但当时也能适应环境，成绩不错。到了初中，14岁，课业变难，走神跟不上老师思路、拖延明显、难以持续专注，启动作业困难。这些问题导致他成绩严重下滑、敏感、易情感受伤、情绪冲动、紧张、头痛、胃疼等躯体症状明显。假设，这个时候，他的注意缺陷多动障碍的症状条目数，满足了诊断标准，比如注意缺陷的症状6条，符合了注意缺陷型的标准。从严重程度来说，也已经有功能损伤，体现在学校场景中的不适应和痛苦感。再假设，不仅仅是在上课的情境中，在日常生活中，也有丢三落四、时间管理差的表现，那么也就符合“多场景”的诊断要求了。这个时候，诊断ADHD，是确定了。2有人问，这个孩子在12岁之前，虽然有多动、易走神的特点，但是没有功能损害啊，因为小学成绩都不错。实际上，根据DSM-5的标准，这并不影响诊断的确立。在DSM第四版中，这个标准是这样的：7岁之前便存在症状，并且有功能的损害。但是，到了第五版，也就是DSM-5，已经放宽了诊断的条件。一是，年龄放宽到12岁之前，二是不要求12岁之前有功能损害。为什么诊断标准要这样修改呢？3原因之一是，7岁前的症状可能不明显，而且由于儿童的大脑处于快速发育之中，行为不成熟，不专注、多动和冲动症状难以和多数孩子的“活泼”区分开来。
而且，注意力缺陷的表现往往在进入更高年级的学业环境后才变得突出。
原因之二是，为了减少漏诊。如果按照老的诊断标准，要求必须在7岁前出现，并且导致功能损害的症状，这对青年、成人ADHD的诊断造成较大困难。
许多ADHDer直到高中、大学、工作多年后才发现自己在写报告、阅读长篇、长时间会议时，那种超乎一般人的痛苦和不适。
如果坚持“必须在7岁前就能明显看出损害”，会导致大量漏诊。
当然了，也有人在批评现在的诊断标准太宽了，造成大量的“误诊”。
这个见仁见智了。我觉得，一切评估、诊断、干预的重点，要以公认标准为基础，以帮助当事人缓解痛苦为出发点。
4对于注意缺陷多动障碍（ADHD），不必纠结究竟是“疾病”还是“障碍”。障碍突出了脑的发展可能性，听起来好听一些，更让人有希望些，疾病听起来很讨厌，甚至有耻辱感。但其实，这都是人为定下来的名词，如同ABC一样，我们要关注的是这个人怎么了，大脑里的、心理的、行为方面的、家庭社会层面的，发生了什么，以及怎么样才能帮助他们生活得更好。5用于诊断注意缺陷多动障碍（ADHD）的这些症状条目，比如“不能关注细节”、“经常走神”、“与他人交谈心不在焉”、“拖延”、“丢三落四”等等，是现象学上的描述，看起来，没有一条是涉及到ADHD的核心脑功能问题：执行功能障碍。但实际上，你仔细看，执行功能的问题，又渗透在每一条诊断条目里面。比如，如果没有执行功能的问题，就不会有“拖延、难以专注、时间管理能力差、难以安坐”等等症状。如果再深究一下，执行功能的问题，背后有另外一个更为基础的功能缺陷，这个功能叫做“行为抑制”。
DSM-5关于ADHD诊断的变化，另外一个就是允许ADHD与孤独症（ASD）共同诊断。
这样意味着，我们会看到很多既有ADHD，又有ASD的诊断，出现在同一个人身上。