躯体疾病所致精神障碍二

内分泌障碍伴发的精神障碍
（一）肾上腺功能异常
1. 库欣综合征（Cushing综合征）
指糖皮质激素分泌过多，并伴有盐皮质激素与雄性激素分泌过多。主要病理生理机制是ACTH分泌过多导致双侧肾上腺皮质增生和肾上腺皮质瘤。
皮质醇增多症患者半数以上存在精神症状，以抑郁最常见，认知障碍也常见，可包括注意损害和记忆减退，可能与皮质醇增多造成海马损害有关。部分患者可出现幻觉、妄想和人格解体。因类固醇治疗或肾上腺癌引起的精神症状则以躁狂症状或精神病性症状为突出表现，通常在类固醇治疗两周内出现，症状随着类固醇剂量的增加而加重。另外，当突然停止使用类固醇时，可出现抑郁、情绪不稳、记忆损害、谵妄等。
首先是治疗原发疾病，通常精神症状随着皮质醇增多症的治疗而好转，但认知功能损害恢复需耗时较长，可加强认知训练以促其好转。严重抑郁患者可短期服用抗抑郁药。类固醇治疗引起的精神症状，随药物治疗的结束而消失。对于有精神症状但仍需要继续使用类固醇治疗的患者，可加用抗精神病药物和锂盐以缓解精神病性症状和（或）躁狂症状。
2. 肾上腺皮质功能减退症（adrenocortical insufficiency）
是因肾上腺的三类类固醇激素（糖皮质激素、盐皮质激素和雄性激素）分泌不足所致。以破坏肾上腺的原发性损害为最常见（如自身免疫性疾病、败血症并发出血性梗死、结核感染、转移癌等），也可继发于垂体或下丘脑功能低下。可能的导致精神障碍的原因与三类类固醇激素全面下降，使躯体出现低血糖、低钠血症等有关。
急性肾上腺皮质功能减退症常威胁生命，严重时可表现为谵妄、木僵或昏迷。慢性肾上腺皮质功能减退的症状隐袭，类似于抑郁症。典型患者可表现为易疲劳、肌肉痉挛、乏力、体重减轻、食欲下降、情感淡漠、情绪低落和易激惹等，可有注意和记忆障碍、意志行为减退、人格改变，幻觉、妄想少见。
积极治疗原发病，替代疗法可快速缓解躯体和精神症状。对原发性肾上腺皮质功能减退，应同时给予泼尼松和盐皮质激素治疗。抑郁症状可用抗抑郁剂治疗。
（二）甲状腺功能障碍
1. 甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）
简称甲亢，是由于甲状腺激素分泌过多所致。女性比男性多见，好发于20~30岁的女性。
甲状腺功能亢进所致精神障碍主要表现为精神运动性兴奋，包括失眠、话多、烦躁、易激惹等。患者精神运动水平常明显提高，与躁狂发作的表现有类似之处，但缺乏典型的愉悦心境，临床易误诊。严重者可出现精神病性症状如幻听、幻视和被害妄想、关系妄想等。甲状腺危象（thyroid crisis）是一种临床急症，通常发生于未经治疗的甲亢患者，因急症重症疾病和接受外科手术而诱发甲状腺激素水平骤增，临床表现为发热、谵妄甚至昏迷。
“淡漠型甲状腺功能亢进”较少见，多发生于中、老年人中。表现为淡漠、迟滞性抑郁、体重下降、食欲降低、注意力不集中和记忆力减退，临床症状类似痴呆。
当患者的甲状腺功能正常时，抑郁和焦虑症状常不需要治疗即可消失。精神症状持续者应给予精神药物对症处理，如给予碳酸锂、丙戊酸盐等心境稳定剂治疗躁狂，采用抗精神病药物控制精神病性症状，对于焦虑、烦躁等症状可给予苯二氮䓬类等抗焦虑药物，同时也需注意心理治疗对患者的作用，此外要加强护理，防止患者产生出走、冲动等行为。
2. 甲状腺功能减退症（hypothyroidism）
是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌不足或生物效应减低所致的一组内分泌疾病。临床甲减患者甲状腺激素浓度低于正常，伴TSH升高。甲状腺功能减退可继发于垂体或下丘脑的损害，多见于女性。因手术切除引起的甲状腺功能减退起病较急，而其他原因引起的起病隐袭，易被漏诊。
亚临床型甲状腺功能减退可出现抑郁症状和认知功能损害。它与快速循环型双相情感障碍有关，可使罹患抑郁症的危险增加2倍。亚临床型甲状腺功能减退可发展成临床型甲减，尤其常见于女性患者。甲状腺功能减退与难治性抑郁症有关。
甲减所致精神障碍临床表现抑郁、思维迟缓、言语缓慢、反应迟钝、记忆力减退和注意力不集中等。严重的患者出现淡漠、退缩和痴呆表现，甚至幻觉和妄想等精神病性症状，呆小病婴儿期甲减患者由于甲状腺激素水平低下，造成躯体和智能发育迟滞和（或）明显缺陷，出现意识障碍，如“黏液水肿性木僵”。成人期甲减出现“黏液水肿性精神失常”综合征时可有幻觉和妄想，出现意识障碍，如“黏液水肿性木僵”，多发生在冬季，昏迷前多有畏寒、体温下降、嗜睡等前驱症状。
老年期甲减所致精神障碍起病隐匿，发展缓慢，病程较长，出现言语迟缓、反应迟钝、记忆力减退等症状，容易与老年正常衰老症状和老年期痴呆相混合。另外需要注意鉴别甲减所致抑郁症状和抑郁症，前者以迟钝性症状较为突出，情绪低落的内心体验不太突出，另外很少有焦虑症状，而怪异的疑病妄想较为多见。
躯体和精神症状经甲状腺素替代治疗后均可以缓解。甲状腺素剂量应该逐渐增加，特别是对老年人、健康状况差和有心血管疾病的患者。患者的抑郁症状通常要在甲状腺激素正常后才会完全消失，严重抑郁者需要抗抑郁剂治疗。极少情况下，T3补充治疗初期反而出现精神症状，多为躁狂样表现。有严重精神病性症状的患者应给予抗精神病药，但应注意吩噻嗪类药物可能引起甲状腺功能减退患者出现低体温性昏迷。该病若长期得不到治疗，认知损害会持久存在。
（三）甲状旁腺功能异常
1. 甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism）
常由良性甲状旁腺腺瘤引起高钙血症而出现多种临床症状。其中精神症状较为常见，主要为类似抑郁的表现，情绪低落、乏力、缺乏主动性和易激惹等，也可出现记忆减退和思维迟缓。若起病隐匿，症状可能被忽略而漏诊。“甲状旁腺危象”可出现急**质性精神障碍，表现为意识混浊、幻觉、妄想和攻击行为等。患者可反复抽搐、并出现意识障碍。
甲状旁腺腺瘤切除后，躯体和精神症状常可缓解，恢复的程度与血清钙水平的下降相平行。对严重抑郁的患者，应予抗抑郁治疗。
2. 甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism）
该症通常是由于甲状腺切除术时切除或损伤甲状旁腺所致，偶为特发性。甲状旁腺激素缺乏造成血清钙降低、血清磷增高。而在“假性甲状旁腺功能减退症”中，甲状旁腺功能正常，但因组织对激素产生抵抗，所以出现低钙高磷现象。
该病常伴有精神症状，通常发生于甲状腺切除手术后，因血钙下降导致谵妄。在特发性的患者中，起病隐袭，可表现为注意力不集中、智能损害和“假性神经症”。假性神经症在儿童表现为暴怒发作和惊觉，在成人则表现为抑郁和易激惹。
对伴有躯体和精神症状的患者，补充钙剂有效，且慢性认知功能损害也可好转。但“假性甲状旁腺功能减退症”患者认知损害的改善却有限。
（四）嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤（phaeochromocytoma）能产生过量的肾上腺素和去甲肾上腺素。根据儿茶酚胺释放的间断性或持续性，症状可分为发作性或隐袭性。可出现自主神经功能亢进症状，表现为心悸、心动过速、脸红、出汗、头晕、手震颤及恶心和呕吐等，患者可有濒死感和极度焦虑，偶尔可出现意识混浊。
症状与功能性精神障碍及其他躯体疾病所致精神障碍有许多类似之处，所以鉴别诊断应包括广泛性焦虑、惊恐障碍、颞叶癫痫、酒精戒断综合征、甲状腺功能亢进、低血糖和发作性心律失常等。
（五）糖尿病伴发精神障碍
糖尿病（diabetes mellitus）是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群，其主要发病机制是由于胰岛素分泌缺陷和（或）靶细胞对胰岛素敏感性降低而引起的糖、蛋白质、脂肪和水电解质代谢紊乱。其患病率逐年上升，其所致的精神障碍越来越引起重视。
糖尿病患者中最常见的精神障碍是抑郁和焦虑状态，两者可共存或交替出现。慢性糖尿病患者中可见轻度认知障碍或轻度痴呆，可能是由于反复低血糖或脑动脉硬化的原因。在发生糖尿病严重并发症（如糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷）的前驱期（高血糖阶段），患者可出现急性认知损害，临床表现为行为紊乱，既可以是突然发生也可以是隐匿起病，病情加重后患者可出现意识障碍，包括谵妄状态。
目前糖尿病患者中抑郁症的识别率和治疗率低于25%。抗抑郁药物治疗和心理治疗均能在改善抑郁症状的同时促进血糖控制，并全面改善功能状态。因安全性、耐受性较高，不良反应小，临床推荐使用新一代抗抑郁剂如SSRI、SNRI、NaSSA（见躯体治疗部分）。部分SSRI类药物与磺酰脲类或胰岛素合用时需密切观察血糖变化，防止低血糖的发生。文拉法辛等SNRI类抗抑郁剂有助于改善糖尿病周围神经病变引起的疼痛。此外，心理治疗有助于改善依从性，与药物治疗合用效果更显著。