中国抑郁障碍防治指南2025版｜难治性抑郁症

难治性抑郁症概述

（TRD）通常定义为2种或以上足量足疗程抗抑郁药治疗均失败的抑郁症。此定义省略了心理治疗和神经调控治疗，以及常用的药物增效治疗，并且治疗失败的定义在不同研究中也不尽相同，此外难治性诊断标签容易带来心理影响，因此而饱受争议。

近年在TRD 概念的基础上演变出疗效不佳抑郁症（DTD），其核心是在TRD基础上关注患者整体功能及生活质量的改善，减少 TRD 可能存在的对临床诊疗的误导。

DTD 指经过两种规范治疗策略（不局限于抗抑郁药）后持续给个体带来显著疾病负担的抑郁症，包括传统 TRD以及其他各种原因导致疗效不佳的抑郁症。

目前临床研究中患者人组标准主要以传统 TRD 定义为主，因此本指南治疗推荐部分仍继续沿用TRD概念。

TRD管理的总体目标：尽可能控制临床症状；减少复发的风险或复发带来的影响；尽可能恢复整体社会功能。

疾病管理困难可能源于：

①未能快速起效（2周）；

②疗效未能持续（症状复燃）；

③抑郁症状缓解但社会功能恢复不佳；

④对治疗手段不能耐受/依从性不佳/ 拒绝治疗。

（二）难治性抑郁症的管理要点

TRD 管理的主要内容包括：

增加治疗的依从性和患者获益；

促进患者对治疗决策的参与；

促进患者对疾病的自我管理；

促进实施基于量化评估的临床实践；

及时评估和调整治疗策略。

临床应重视 TRD 危险因素评估及诊断的准确性。临床实践中应重视TRD 的综合评估，包含：

①潜在危险因素，例如伴有焦虑、伴有精神病性症状、既往多次发作、既往多种抗抑郁/增效药物使用、心理治疗/ECT无效、病程长/症状重、精神及躯体共病多、双相特征等；

②评估当前的诊断、症状严重程度、不良反应及并发症等关键信息，例如症状严重程度最常用的量表是汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和蒙哥马利-艾森贝格抑郁评定量表（MADRS），以及临床总体印象量表

③对治疗联盟质量的评估；

④心理社会因素评估，是否需要加强心理治疗的频次或更换其他心理治疗方法；

⑤药动学、药效学评估，药物基因检测。

（三）难治性抑郁症的管理流程

TRD 治疗策略进行流程化的推荐是困难的，患者的个体化特征均有可能影响治疗结局，例如治疗的信心、治疗目标、个体健康管理能力等。

临床管理包括建立信心及依从性、调整治疗目标及增加疾病自我管理，全病程动态监测症状改善及社会功能恢复情况，优化长期治疗预防复发。

建立信心并使患者积极参与治疗是临床医生面临的挑战。治疗目标需要分为短期目标和长期目标，包括症状改善、社会功能恢复水平以及处理可能存在的其病症状。治疗过程中需要增加患者对疾病自我管理的能力，健康宣教应包括行为激活、规律作息、坚持运动、健康饮食、残留症状的应对、寻求社会支持、职业与人际功能训练等。

临床医生应鼓励患者“行为激活”，例如在药物、心理和物理治疗的同时，鼓励患者积极地参与社会活动，特别是对无法参与规范心理治疗的患者。在此基础上，建立定期重新评估诊断与疗效的机.制，全狮超动态监测症状改善及社会功能饮复情况。

四）难治性抑郁症的治疗推荐

临床医生应考虑采用更全面的视角来对抑郁症患者进行评估，将治疗目标从症状缓解调整为最优的症状控制。当初始抗抑郁药疗效不佳时，临床医生可选策略包括初始治疗药物剂量优化、换用其他抗抑郁药、联用增效药物及结合心理治疗或神经调控治疗等。

在初始药物治疗完全无效或出现不能耐受副作用时，下一步治疗策略应首先考虑换用其他一线抗抑郁药。

初始药物治疗仅获得部分疗效且耐受良好时，可考虑联用增效药物，其中联用非典型抗精神病药具有更优证据等级以及更快起效的静点。但是联合用药的不良反应风险商于单药治疗。

一线心理治疗方法的疗效明确且不良反应少，有条件应考虑尽早介人。

神经调控疗法在难治性抑郁症中证据充分，也可作为早期治疗选择。

对于上述的治疗策略，临床医生需首先系统回顾患者的既往用药史、主要不良反应以及初始药物治疗是否获得部分应答。

当考虑换药或联用增效药物时临床医生应对患者进行更详细的个体化风险与获益的评估，初始治疗完全无效或出现显著副作用时优先建议换药，初始治疗获部分应答且耐受良好时优先建议联用增效药物治疗。

临床问题：非典型抗精神病药物能否用于难治性抑郁症（TRD）的增效治疗？

推荐意见：在抗抑郁药规范诊疗基础上，推荐联合一种非典型抗精神病药物用于 TRD 的增效治疗，其中阿立哌唑（IA）、喹硫平（1A）、奥氮平（IA）布瑞哌唑（1B入利培酮（1B）和奥氣合剂（1B）的证据较为充分。

通常采用较低剂量的抗精神病药物进行增效治疗。药物剂量通常为阿立哌唑2~15mg/d、喹硫平100~300mg/d、奥氮平2.5~10mg/d、布瑞哌唑1~3mg/d 以及利培酮1~3mg/d，奥氟合剂按说明书使用。

建议在治疗的第12周、第1年及此后每年监测空腹血糖、糖化血红蛋白和血脂。对有心血管疾病或相关风险者，以及合用可能延长 QT 间期药物的患者，需在基线、达目标剂量时以及使用期间定期进行心电图检查。每次复诊要评估和检查不良反应，如锥体外系症状和催乳素相关副作用。注意药物相互作用，必要时进行监测和调整剂量。出现体重异常增加或代谢指标异常时，应及时处理。

抗精神病药物的处方应在共同护理下管理，每次复诊根据患者的身体和心理健康风险评估是否继续使用，并且只能在精神专科卫生服务指导下逐渐停药，减量过程至少需要4周。

临床问题：抗抑郁药能否用于难治性抑郁症（TRD）患者的增效治疗

推荐意见：在 SSRI ／SSNRIs规泡诊疗基础上，建议联合使用第二种作用机制不同的抗抑郁药用于 TRD 的增效治疗，可选择米氮平（IB）或安非他酮（2C）。

抗抑郁药联合治疗时，通常第二种抗抑郁药从较低剂量开始，在治疗过程中应根据患者的症状改善情况和不良反应进行个体化的剂量调整。推荐剂量范围安非他酮150~450mg/d、米氮平15~45mg/d。

抗抑郁药联合使用要关注药物相互作用，尤其避免与MAOIs 合并使用，以免引起5- 羟色胺综合征、高血压危象等严重药物不良反应。

临床问题：还有哪些常用药物能用于难治性抑郁症（TRD）的增效治疗？

推荐意见：在一种抗抑郁药规范诊疗基础上，推荐联合使用锂盐（1B）、甲状腺素Ts（1B）作为TRD的增效治疗

在开始锂盐治疗前，应评估患者的体重、肾功能、甲状腺功能和钙水平。

治疗初期需监测血锂浓度，在开始治疗后1周和每次剂量调整后1周，监测血锂浓度，之后最好能每周监测，直至浓度稳定。待浓度稳定后，第1年每3个月监测一次，第2年起每6个月监测一次。但对于老年人、有肾功能或甲状腺功能受损、钙水平升高或其他并发症风险的患者、症状控制不佳或依从性差者、前次血锂浓度达0.8mmol/L者、有影响血锂浓度的合并用药者，应提高监测频率。锂盐作为增效剂使用，浓度一般维持在 0.4~0.8mmol/L，不超过1.0mmol/L，老年人一般控制在0.4~0.6mmolL。

锂盐可能影响甲状腺功能，导致甲状腺功能减退。治疗前需检查甲状腺功能，治疗后1~2个月复查一次，6个月和12个月再复查，之后每年复查一次。锂盐可能对心血管系统产生一定影响，对于有心血管疾病的患者需谨慎使用，并在使用过程中密切监测心血管状况。如有明显肾功能损害应避免继续使用。在每次复查时，监测有无锂盐中毒的迹象，包括腹泻、呕吐、粗大震颤等。药品处方需共同管理，在精神专科指导下进行使用。

临床问题：氯胺酮/艾司氯胺酮能否用于难治性抑郁症（TRD）患者？

推荐意见：在常规抗抑郁药规范治疗的基础上，推荐短联合氯胺酮/艾司氯胶酮用于 TRD 的治疗（1B）。

艾司氯胺酮鼻喷雾剂通常作为标准口服抗抑郁药的辅助治疗，每周给药2次，剂量为56~84mg/次，疗程一般为4周。静脉注射用艾司氯胺酮剂量通常为 0.2~0.4mg/kg，单次输注持续40分钟。氯胺酮相关研究中，大部分采用了0.5mg/kg的单剂量静脉输注，少量研究采用了0.2~1.0mg/kg的剂量。有两项研究采用口服制剂，剂量范围为50~100mg/d。氯胺酮重复给药方案包括静脉用2~3次/周，持续3~4周。口服重复给药每周3天，持续3周；或每天2次给药，持续6周。氯胺酮/艾司氯胺酮是一类精神药品，需在专业医疗机构中进行使用和治疗监护。作为一类新型作用机制的抑郁症治疗药物，患者在使用前、使用中和使用后需要经过严格的医疗评估和监督，同时，医生也需要根据患者的病情和身体状况进行个性化的用药方案设计和药物剂量调整，确保使用的安全性和有效性，避免药物成瘾性的发生发展。

临床问题：ECT能否用于难治性抑郁症（TRD）的治疗？

推荐意见：推荐ECT 用于TRD 的治疗（1A），尤其适用于伴精神病性症状、伴紧张症和高自杀风险的难治性抑郁症患者。

进行ECT治疗需评估患者的适应证和禁忌证，进行术前告知，特别是认知损害的风险，取得知情同意。

ECT通常疗程为6~12次，治疗期间若副作用超过益处或达到稳定缓解，应停止治疗。对ECT 有效的患者，应继续抗抑郁药、心理治疗等有效治疗手段。

临床问题：经颅磁刺激治疗能否用于难治性抑郁症（TRD）的治疗？

推荐意见：在常规抗抑郁药规范治疗的基础上，推荐联合 rTMS/TBS用于 TRD 的治疗，可提高治疗有效率和缓解率（2C）。

临床问题：心理治疗能否用于难治性抑郁症（TRD）的治疗？

推荐意见：在常规抗抑郁药规范治疗基础上，推荐联合认知行为疗法（CBT）用于 TRD 的治疗（1B）。

此外，一些药物证据不足，例如齐拉西酮、卡利拉嗪，普拉克索及莫达非尼等药物在 TRD辅助治疗可能有效，但需进一步研究证实。另外一些新型神经调控疗法，例如 DBS、MST 及 tDCS 仍在试验阶段。

（五）治疗后期积极预防复发

提供综合心理健康服务，保障 TRD 患者能够获得及时的家庭支持及社区卫生服务，给患者提供病情控制感，并对何时及如何实现这一疾病管理目标提供明确的指导，必要时为照料者提供支持。临床医生应对TRD患者的诊断、合并症、症状控制、社会功能水平和生活质量应至少每年进行一次正式的病例回顾。回顾的核心是使用评分表评估症状控制、功能水平和生活质量。

回顾时应考虑以下一系列的问题：

①临床症状、认知或社会心理功能方面是否有改善？

②是否可以消除不合理的多重用药、停用无效的药物？

③是否需要其他临床科室的会诊或转诊？

④自上次回顾以来，是否有新的抑郁症发作？如果有，能否确定诱发因素？包括心理社会因素及药物变化。

难治性抑郁症的循证辅助治疗选择汇总见3-6-1