中国双相障碍防治指南2025版｜双相障碍早期识别

双相障碍早期识别

●双相障碍早期识别要点
      双相障碍表现形式多样,病程演变复杂,共病率高,很多患者早期症状不典型。因此,临床上双相障碍早期并未得到及时而准确的识别。双相障碍从发病到确诊往往有很长一段时间,平均确诊需要约8~10年。当双相障碍患者以抑郁发作为首发表现或早期症状不典型时,双相障碍容易被误诊为抑郁症、精神分裂症、分裂情感障碍、强迫性障碍及焦虑障碍等。上海的一项门诊研究发现,双相障碍患者的误诊率达76.8%,其中最常见的误诊为抑郁症(70.6%)。对国内13所精神专科医院或综合医院精神科当中1487例抑郁症患者的连续评估显示,20.8%的患者实际为双相障碍。由于双相障碍早期症状不典型且容易与其他精神障碍共病,也导致漏诊率较高。一项长期随访研究显示,双相障碍患者首次和最后一次诊断一致的概率仅为18.3%,首次未诊断双相障碍的患者为37.5%。因此,早期精准识别、规范诊治,对于改善双相障碍的临床预后,减轻疾病负担均具有重要的医学意义。大量研究和汇总分析建议临床实践可以从以下几方面来加强早期识别。
一、评估风险因素及识别前驱期症状
      对双相障碍风险因素的评估,有助于预测疾病发展及识别双相障碍的高危人群。综合国内外研究发现,双相障碍的风险因素包括年龄、性别、季节、社会经济状况、婚姻家庭、人格特征、代谢异常、物质滥用等多方面。综合考量患者的多个风险因素,对于早期识别双相障碍具有重要的临床意义。
      双相障碍前驱期症状是指抑郁或(轻)躁狂完全发作之前一段时间出现的非特异性症状或体征,被认为可以作为其早期识别的预警系统。前驱期患者的症状和功能受损情况相对轻微,持续时间一般从几周到几年不等,常见的症状有易激惹、攻击性、睡眠昼夜节律素乱、多动、焦虑和情绪波动等。阅下情感症状群是较为明确的前驱期症状。
     基于双相障碍的风险因素,不同研究团队开发了结构化评估工具来确定双相障碍的风险人群,且这些评估工具首次前瞻性研究都显示出在预测双相障碍有效性方面的潜能。Leopold等2012年开发的双相障碍风险评估工具——双相障碍早期阶段清单(EarlyPhaseInventoryforBipolarDisorder,EPIbipolar)会根据风险因素情况,将个体发展为双相障碍的风险进行分级,分别为无风险状态、风险状态、高风险状态和超高风险状态。Bcchdolf等人2010年制定了双相风险(BipolaratRisk,BAR)标准,即当患者年龄在15~25岁之间,并且在过去12个月至少满足以下一个风险组的标准时,即符合BAR标准。风险组包括：阅下躁狂症状、阅下抑郁症状+环性特征、阙下抑郁症状+遗传风险。此后BAR标准扩展版增加了阅下混合发作和情绪波动两个风险组。一项针对15~24岁人群的前瞻性研究验证了BAR标准预测个体发展为双相障碍的有效性,结果显示符合BAR标准的个体12个月内双相障碍的发生率为14.3%,其中阅下躁狂症状预测价值最高。有研究者2018年在BAR标准基础上设计了双相障碍风险状态的半结构化访谈(SemistructuredInterviewforBipolaratRiskStates,SIBARS)以预测个体发展为双相障碍的可能性,结果显示其具有良好的预测准确性和临床实用性。同时也有研究者2007年开发了双相障碍前率驱症状回顾性量表(BpolarProdromeSymptomScale-Retrospective,BPSS-R)，该量表系统评估了首次(轻)躁狂或抑郁发作前出现的39条症状和体征的表现、持续时间、严重性和频率,并将前驱症状分为亚躁狂症状综合征、亚抑郁症状综合征,一般症状和亚精神病性症状综合征四个维度。Comell等采用BPSS-R对52名7~21岁双相障碍患者的调查显示,大多数患者(88.5%)在首次完全躁狂发作之前存在一段相对较长且大多非急性的前驱症状,超过一半的患者存在以下前驱症状:学习/工作能力下降、易激惹、思维敏捷、情绪波动或不稳定、情绪低落、注意力不集中和精力旺盛等。国内研究者采用BPSS-R来确定中国双相障碍患者首次完全心境发作前的前驱症状,首次抑郁发作前最常见的前驱期症状为情绪低落、疲劳或乏力、愉悦感或兴趣下降、学业或工作受损和焦虑,而首次(轻)躁狂发作之前最常见的前驱期症状是极度精力充沛、过于开朗、思维敏捷、过度健谈和睡眠需求减少,阀下抑郁或(轻)躁狂症状是全面抑郁或(轻)躁狂发作的关键预测因素。此后在BPSS-R基础上Corell等人2014年进一步开发并验证了双相障碍前驱期症状访谈和评估(BPSS-P),结果显示其具有良好的内部一致性、聚合效度和评分者间可靠性。
二、儿童青少年双相障碍的早期识别
      双相障碍通常在青春期和成年早期起病,双相障碍发病呈现三峰分布早发起病年龄平均为17.3岁。需要注意的是,儿童青少年双相障碍患者的临床症状具有一些年龄相关的特点,如可能更多表现出行为障碍、躯体不适、混合发作、情绪波动频繁等。在儿童青少年双相障碍患者中,患者父母回顾性报告发现严重的情绪起伏波动、发脾气、焦虑症状、睡眠障碍和攻击性是最常见的症状。儿童青少年双相障碍常见共病与成年双相障碍不同,前者往往与注意缺陷多动障碍、对立违抗障碍、焦虑障碍、强迫性障碍、品行障碍、抽动障碍、物质相关障碍、智力发育迟缓或孤独症谱系障碍等共病。双相障碍与儿童青少年的注意缺陷多动障碍在症状上存在重叠,故双相障碍与这类疾病的鉴别相对困难。此外情景和非情景下的情感不稳定或波动缺乏明确的界限,双相障碍与青春期的适应变化也难以区分。加强对儿童青少年期情绪及该年龄段常见精神障碍的识别,对于双相障碍的早期识别具有重要意义。
三、双相抑郁的早期识别
     大约一半的双相障碍患者以抑郁发作为首发表现,双相抑郁和单相抑郁的抑郁症状相似,都可表现为持续的悲伤或易激惹,对几乎所有活动失去兴趣或愉悦感,食欲或体重显著变化,失眠或嗜睡,精神运动性迟滞或激越,疲乏或精力丧失,无价值感或过度内疚,思考或注意力集中困难以及反复出现的想死或自杀。研究显示最初诊断为抑郁症(MDD)的患者最终发展为双相障碍的概率很高,年转变率为0.8%~3.9%,10年转变率为12.9%,20年转变率为25%。对于以抑郁发作为首发表现的患者首先应向患者及知情人调查思者既往躁狂或轻躁狂发作史。如果未查及明确的躁狂或轻躁狂发作史,可根据一些临床特征来判断抑郁发作患者发展为双相障碍的可能性。
     既往研究显示相较于抑郁症,双相抑郁患者如下一些临床特征更为突出:抑郁发作突然且缓解迅速,具有躁狂和抑郁的混合特征,情绪不稳定,易激惹,伴非典型抑郁症状如食欲增加、体重增加、嗜睡、疲乏无力或灌铅样麻痹,伴精神病性症状或紧张症,精神运动性迟滞,精神运动性激越,思维快,有双相障碍家族史,遭受过儿童期虐待,发病年龄早(<25岁),抑郁反复发作(≥5次)且严重,容易出现难治性抑郁,常共病焦虑障碍、精神活性物质使用、人格障碍和注意缺陷多动障碍等。当患者具备5个或以上上述临床特征时,则患者为双相抑郁的可能性较大。
    有研究者利用观察医疗结局伙伴(theObservationalMedicalOucomesPartnership,OMOP)通用数据模型为标准,构建抑郁症转换为双相障碍的预测模型,并在多国患者数据库网络中进行了验证,验证数据集的曲线下面积(AUC)范围为0.570-0.785(μ=0.664)。其中与双相障碍风险增加相关的因素有：年龄较小、严重抑郁、精神病性症状、焦虑、物质滥用、自残想法/行为和既往精神障碍。
      值得一提的是,双相障碍的诊断目前仍然基于症状学,在没有确切证据提示患者有躁狂或轻躁狂发作时,即使有更多的临床特征提示患者发展为双相障碍的可能性大,当下也不能诊断为双相障碍。虽然没有诊断为双相障碍,但这些提示患者可能发展为双相障碍的临床特征仍具有临床价值,对临床医师在病史采集、诊断评估、治疗方案的制定以及预后判断上均有帮助。对于这类患者,在临床实践中首先应重视动态评估其情绪变化尤其是躁狂或轻躁狂发作情况,在病情变化时及时修改诊断并调整治疗方案;其次在治疗中避免使用转躁风险高的抗抑郁药。
四、识别双相障碍的精神病性症状
     双相障碍躁狂发作或抑郁发作可以伴有精神病性症状,如幻觉或妄想,易被误诊为精神分裂症。一般来说双相障碍以心境发作为原发症状,精神病性症状多为继发性的,且精神病性症状多在心境发作较为严重的情况下出现,同时双相障碍患者的思维、情感和意志行为等精神活动多是协调的。具体鉴别过程可参考第三章第二节鉴别诊断部分。有研究者尝试在前驱期区分双相障碍和早发精神分裂症谱系障碍,研究发现双相障碍组最常见共病注意缺陷多动障碍、焦虑障碍,精力极度旺盛、自尊膨胀、冲动性、自杀想法、失眠、对立和发脾气在双相障碍组更常见,而多疑更常见于早发精神分裂症谱系障碍组。同时研究表明前驱期出现≥3种亚躁狂症状综合征且共病注意缺陷多动障碍,会增加患双相障碍的风险。
五、双相障碍与其他精神障碍共病
     双相障碍常与其他精神障碍共病,大约65%的双相障碍患者有一种或多种精神障碍共病,尤其是焦虑障碍、精神活性物质使用障碍、人格障碍、注意缺陷多动障碍。双相障碍与这些易共患精神障碍部分症状相互重叠,相互作用,从而使得诊断更为困难,导致双相障碍的误诊或漏诊。因此充分
理解相关疾病的临床表现,正确区分双相障碍和其他精神障碍对于早期识别双相障碍具有重要意义。
     此外,还有很多研究从遗传、神经影像、神经递质、神经内分泌、神经生理、神经认知等领域来探索双相障碍的早期诊断标志,然而迄今为止尚未发现任何生物标志物对双相障碍的诊断具有足够的灵敏度和特异度,因此单独的生物标志物用于双相障碍的早期识别尚不现实。
问题:双相障碍的早期如何识别?
答案:危险因素+前驱期症状+轻躁狂量表筛查。
（中国双相障碍防治指南2025版，方贻儒，刘铁榜主编，人民卫生出版社）