精神分裂症综述

精神分裂症概述
1.定义
（9版）精神分裂症（schizophrenia）是一组病因、临床表现、治疗反应及病程表现不同的疾病。临床表现涉及感知、思维、情感、认知和行为方面的异常，这些表现在不同的患者及同一患者的不同时期会有不同。多起病于青壮年，疾病对患者的影响通常严重而持续，是最常见的重性精神障碍之一，但其本质特征尚未明了，诊断主要依据全面的病史材料和精神状况检查，缺乏特异的实验指标和病理生理体征。
（旧版）精神分裂症是一组病因未明的精神病（病因），多起病于青少年，常缓慢起病（发病），常有感知、思维、情感、行为等方面的障碍和精神活动与环境的不协调（症状）。通常无意识障碍和明显的智能障碍（排除），病程多迁延，反复加重或恶化，部分患者可保持痊愈状态（病程和转归）。
2.名称沿革

• Bleuler认为，“4A”症状，即联想障碍（association disturbance）、情感淡漠（apathy）、矛盾意向（ambivalence）及孤独症/内向性（autism）是本病的基本症状，而幻觉、妄想等是附加症状。
  

3.流行病学
①精神分裂症通常起病于成年早期，男性的发病率在20岁早期达高峰，女性发病的高峰年龄段为25～35岁。
②精神分裂症的患病率与家庭经济水平呈负相关。③女性患者总体预后好于男性。
4.病因和发病机制
（1）遗传：主导作用，最可能是多基因遗传。
（2）神经发育异常：主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮质迁移过程中出现了紊乱，导致了心理整合功能的异常。
（3）神经影像：侧脑室体积扩大，脑体积减小。
（4）神经生化：①DA假说（主要）：阳性症状为皮质下（边缘系统）DA亢进，和D2受体有关；阴性症状为皮质（前额叶）DA低下。②中枢谷氨酸功能不足假说③5- 羟色胺（5-HT）功能过度假说④GABA假说
（5）心理社会因素：重要诱因。
精神分裂症临床表现
一、特征性症状及常见症状
1.特征性症状
（1）联想障碍：联想过程缺乏连贯性和逻辑性。包括思维松弛、思维破裂、思维中断、思维云集、病理性象征性思维、语词新作。
（2）情感淡漠、情感不协调。
（3）意志活动减退或缺乏、意向倒错。
2.其他常见症状
（1）幻觉：幻视；幻听，最常见，可以是非言语性的，也可以是言语性的，主要是评论性、争论性或命令性幻听，还可以以思维鸣响的方式表现出来；幻嗅、幻味和幻触则不常见。
（2）感知综合障碍：精神人格解体（感到精神活动不存在或不属于自己）、躯体人格解体（感到躯体某部分不存在或不属于自己）。
（3）妄想：内容荒谬离奇具有诊断意义。以被害妄想、关系妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、影响妄想多见。原发性妄想较少见，但具有很高的诊断价值。被动体验几乎都是特异性症状，如被控制感、被洞悉感、影响妄想等。

• 精神分裂症妄想的特点？
  

①内容离奇、逻辑荒谬、发生突然；
②妄想所涉及的范围有不断扩大和泛化趋势或具有特殊意义；
③病人对妄想的内容多不愿意主动暴露，往往企图隐藏它。

• 首级症状(first rank symptoms, FRS)：是具有高度特异性和强烈阳性预测价值的11项症状：即争论性幻听、评论性幻听、思维鸣响、思维播散、思维抽去、思维插入、思维中断、躯体被动体验、情感被动体验、冲动被动体验、妄想知觉；70%符合精神分裂症诊断标准的患者存在这些症状，但对阴性症状的诊断价值不足，且有些症状（如思维散漫）非常具有特异性但不属于首级症状。
  

二、前驱期症状及显症期症状
1.前驱期症状
①情绪改变：抑郁、焦虑、情绪波动、易激惹等。
②认知改变：出现一些古怪或异常的观念和想法等。
③对自身和外界的感知改变。
④行为改变：如社交退缩或丧失兴趣、多疑敏感、职业功能水平下降。部分患者可能出现一些新的“爱好”，如痴迷某些抽象的概念和哲学问题等。
⑤躯体改变：睡眠和食欲改变、虚弱感、头痛、背痛、消化道症状等。
⑥少数青少年患者会以突然出现的强迫症状为首发症状。
2.显症期症状/五维症状
（1）阳性症状（positive symptoms）
①幻觉；
②妄想；
③瓦解症状群：包括思维形式障碍（thought form disorder）和思维过程障碍（thought process disorder）、奇异行为（bizarre behavior）和紧张症行为（catatonic behavior）以及不适当的情感。
（2）阴性症状（negative symptoms）
①意志减退（avolition）；
②快感缺失（anhedonia）；
③情感迟钝（affective blunting）；
④社交退缩（social withdrawal）；
⑤言语贫乏（poverty of speech）。
（3）情感症状：焦虑、抑郁症状
（4）激越症状：攻击暴力（violence）、自杀
（5）认知症状：定向、记忆和智能（对时间、空间和人物一般能进行正确定向，意识通常清晰，一般记忆和智能无明显障碍）及自知力（疾病发作期常缺乏）。
三、精神分裂症I型和II型区别


四、精神分裂症的传统临床分型

• 记忆点：
  

1.单纯少年隐袭懒，阴性症状为主干；青春少年急性乱，思维破裂行为散；紧张中年交替呆，木僵兴奋来回摆；偏执中年起病晚，幻觉妄想是主干。2.最常见的类型是偏执型，最早起病的是单纯型，预后最好的是紧张型，预后最差的是单纯型。
                                                                                           精神分裂症的诊断
一、诊断

精神分裂症诊断的病程标准

≥6个月（前驱症状、残留症状），其中至少1个月符合症状标准。

精神分裂症诊断的病程标准

社会功能受损。

精神分裂症诊断的排除标准

排除器质性疾病、物质滥用或药物、心境障碍等其他精神疾病。

二、鉴别诊断

1. 脑器质性精神障碍：有认知功能障碍、意识障碍、神经系统阳性体征、脑影像学异常；老年人需与谵妄、痴呆鉴别，年轻人需与颞叶癫痫、散发性病毒性脑炎鉴别。

2. 躯体疾病所致精神障碍：多发生于躯体疾病恶化期，精神症状多与疾病的严重程度平行，精神症状多，且有昼轻夜重的波动性；常有意识障碍，多伴躯体、神经系统病理体征和实验室阳性发现

3. 精神活性物质所致精神障碍：有明确用药史，精神症状的出现和药物使用在时间上密切相关；用药前患者精神状况正常，症状表现符合不同种类药物所致精神障碍的特点。

4. 分裂情感性障碍：分裂症状和情感症状（抑郁或躁狂）同时存在，并且同样突出，一般恢复良好。

5. 偏执性精神障碍：以系统性妄想为主要临床症状，妄想内容固定，有一定现实性。情感和行为与妄想内容相一致，无精神衰退 。

6. 心境障碍

(1) 躁狂症：情感高涨、生动，有感染力，和周围环境接触好，情感和思维、行为相协调，病程呈间歇性发作。

(2) 抑郁症：情感低落（而非淡漠），仍和周围有交流。

7. 某些神经症性障碍：自知力充分，仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，一时难以诊断时需要一定时间的随访观察。

8. 急性应激障碍：强烈恐惧体验和精神运动性兴奋，行为有一定盲目性，也可表现为精神运动性抑制甚至木僵。若应激原被消除，则会缓解。

9. 人格障碍：详细了解患者的病史，一般无明显精神病性症状（如幻觉和妄想）。

精神分裂症的治疗

1.影响预后的因素（患者因素、疾病因素、家庭支持）

①女性；

②已婚；

③初发年龄较大；

④急性或亚急性起病；

⑤病前人际关系和职业功能良好；

⑥以阳性症状为主症，症状表现中情感症状成分较多；

⑦家庭社会支持多，家庭情感表达适度；

⑧治疗及时、系统，维持治疗依从性好等。

以上指标常是提示结局良好的因素；反之，为结局不良的指征。

2.治疗原则

3.药物治疗

（1）药物选择原则：应根据患者对药物的依从性、疗效、耐受性、既往治疗体验、长期治疗计划、年龄、性别及经济状况等综合考虑后选择药物。

（2）药物使用原则：建议早期、适量（一般指药品说明书推荐的治疗剂量）、足疗程、单一用药、个体化用药的原则。

（3）药物治疗程序：

①急性治疗期（一般4～6周），其主要目的是尽快控制症状，防止疾病所致的继发性伤害；

②巩固治疗期（至少6个月），主要目的是防止疾病复燃，协助患者恢复病前社会功能；

③维持治疗期（时间不定），目的是防止疾病复发，进一步改善社会功能的整合和提高生活质量。

（4）合并用药：患者经合适的抗精神病药物治疗（甚至包括了氯氮平治疗），但仍表现持续的阳性精神病性症状，可合用辅助药物（增效药物），或电抽搐治疗（ECT），或经颅磁刺激治疗，或联合使用不同种类的抗精神病药物，亦可单独应用ECT治疗。辅助药物包括苯二氮䓬类、情绪稳定剂、抗抑郁药等。

（5）安全监测与不良反应的处理：在开始抗精神病药物治疗前均应常规检查血压、心率、体重指数，血常规，心、肝、肾功能，血糖、血脂、血电解质等，并在服药期间要定期复查对比，发现问题及时分析处理。抗精神病药物也会出现诸如锥体外系反应、药源性激越、过度镇静、催乳素分泌增加、代谢综合征等不良反应，其具体表现及处理方式略。

4.物理治疗：MECT等。

5.心理与社会干预