患者女性，73岁。主因行为紊乱，冲动，毁物3周就诊。
一、现病史
一位白人妇女因对家人大喊大叫，朝女婿扔盘子并将食物涂抹在自己的衣服上，被女儿带到精神科急诊室。自从4年前丈夫去世后，患者与女儿住在郊区，女儿说母亲一直是一个愉快、友好又充满活力的人。近3周来，儿女们多次发现母亲的行为紊乱，健忘，乱放东西，晚上不睡觉，白天也不困倦。患者的女婿描述在近几周中，她的情绪变得越来越暴躁，尽管他们的关系很好，但争吵次数却越来越多。1周前，患者告诉女儿，女婿与别人通奸，并不像别人说的那样老实。此外，患者的外孙与患者一起吃早餐喝咖啡时，发现其手抖得厉害。
二、既往精神病史
丈夫去世后，患者看了2年的精神科医生，口服西酞普兰并接受近1年的社会工作者的心理咨询，以减轻居丧反应。患者回家后，症状有所缓解，便停止药物治疗和心理咨询。既往没有其他精神病史。
三、既往躯体病史
女儿称患者有慢性心脏病史，包括冠心病，2次房颤发作，患者自62岁以来就患有骨质疏松。定期服用阿司匹林、二硝酸异山梨醇和碳酸钙片。
四、精神状况检查
患者身材瘦小，外表略比实际年龄苍老。患者一直出汗，反复抱怨检查室太热。眼神接触较差，注意力不集中，偶尔意识有波动。有些精神运动兴奋，不停震颤(10Hz左右)。有时语言不连贯，语速快，音调高。情绪不稳定，喜怒无常，易激惹。思维联想缺乏主题，常被持续言语干扰。当问到日常活动时，她反复回答:“我女婿犯错误了。”思维内容充满对女婿的偏执观念认为他教唆她的女儿说她是“需要照顾”的“坏女人”。否认感知综合障碍，无自杀和杀人观念。意识有时模糊，仅存在人物定向力，对时间、地点定向力不准确，不知道自己在医院。注意力广度受损(数字广度为2)。短期记忆也较差(瞬间回忆只有1/3)长期记忆保持完好。患者存在暴力行为，其冲动控制力受损，自知力不完整，判断力损害。
五、体格检查
恶病质，眼球轻微突出，粘膜湿润。双肺听诊呼吸音清晰心率153次/分，心律不齐，腹部未见异常。双侧膝腱反射亢进，可见震颤，巴彬斯基征(--).
六、辅助检查
心电图(EKG)显示心动过速、心房纤颤。脑电图(EEG)提示广泛性B波节律，偶尔出现δ波，极少见尖波。头颅CT扫描未见异常。实验室检查:促甲状腺激素(TSH)水平低于0.02。
七、问题
诊断什么病?潜在的病因是什么?
八、诊断
甲状腺机能亢进所致谵妄状态
九、讨论
谵妄症状通常很容易识别，但很难确诊。谵妄可与躁狂或精神障碍鉴别，因其病程短(通常急性发作)，且病情不稳定(意识时清时而不清)。另外，总的临床特征也不同。在这个病例中谵妄的诊断是基于其注意力减退、意识水平波动以及注意力不集中。尽管这个患者存在精神病症状(妄想)和躁狂症状(持续性言语、缺乏主题内容)，诊断还是以精神状态的整体改变为依据(例如，注意力、记忆力以及思维联想及内容的障碍)。
一旦谵妄诊断成立，确定潜在的病因至关重要。谵妄常常会导致死亡，因为许多疾病(如中风、心肌梗死、电解质紊乱)对生命有潜在威胁，而且身体虚弱的病人更容易发展为谵妄。按照谵妄的治疗指南，对这类患者应该进行综合治疗。虽然许多药物，尤其是精神活性药物能够引起谵妄，本例患者服用的是较温和的药物，可以排除药物所致的谵妄状态。因此，甲状腺机能亢进成为谵妄的主要原因。
甲状腺机能亢进在精神方面主要表现为不安、激越、睡眠减少、多动、易激惹。甲亢的短期记忆也会受损，本例患者就是如此表现。甲亢的诊断是基于甲亢的许多体征表现，如眼球突出、8~12Hz的震颤、消瘦、怕热、反射活跃。心房纤颤也是甲亢的常见并发症，尤其是初发的甲状腺毒症。本例患者也必须排除心房纤颤的其它原因，如心肌梗死和高血压。甲亢的EEG结果一般无特异性，尽管EEG系统分析显示尖波增加并以波节律为主。除了一般的精神症状，许多患者还表现许多特异的心境障碍和思维障碍。经典的系列病例报告显示，30%的甲亢患者有心境障碍，11%的患者出现精神病症状。本例患者出现妄想症状就是很好的解释。
甲状腺毒症的治疗要求内分泌专家和精神科专家联合治疗。本例患者存在心房纤颤，心脏病学专家的治疗也将起重要作用。企图快速恢复患者的正常甲状腺机能状态，可能会对心血管系统产生致命的后果，尤其是那些患有慢性甲亢的病例。对症治疗应包括使用神经阻滞剂控制激越，苯二氮草类缓解焦虑，特别要注意不断监测心血管的功能。
甲状腺毒症的预后一般良好。当甲状腺机能达到正常水平时，精神症状便可缓解，精神药物的辅助治疗有助于消除症状而且不会影响预后，其预后因素主要取决于心血管功能。当患者出现抑郁症状时，短期抗抑郁剂治疗也是有益的。
十、临床要点
谵妄与躁狂发作和精神病的鉴别:谵妄多以急性发病、意识水平波动和精神状态的整体改变为特征。2在住院的老年患者中，甲亢发生率上升至14%，女性比男性常见(6:1)，随着年龄增长发生甲亢的风险性也增加。
3.与甲亢患者的兴奋性谵妄相比，淡漠型谵妄可能是发展为粘液性水肿和昏迷的一个征象。
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