中国精神分裂症防治指南2025版｜精神分裂症的治疗

一、治疗原则
    （一）精神分裂症的治疗原则
     1．全病程规范化治疗包括急性期、巩固期、维持期规范化治疗。
     2．早期干预早期识别、诊断及干预有利于提高患者的功能预后。
     3．个体化治疗治疗方案遵循个体化原则。
     4．综合干预遵循生物﹣心理﹣社会医学模式的综合干预策略，促进患者最大程度的功能恢复及回归社会。
     （二）精神分裂症的药物治疗原则
     1．早期、个体化使用抗精神病药物  一旦明确诊断，尽早给予抗精神病药物治疗，尽可能缩短精神病发作后未治疗的时间。首次使用药物治疗前需要对患者进行全面而充分的评估，包括体格检查、神经系统检查、精神检查以及实验室检查。对于复发患者，还应系统回顾既往治疗史、躯体状况、患者的治疗偏好以及依从性等。药物选择需要考虑疗效（获益）和不良反应（风险）之间的平衡，确定获益大于风险时方可使用。治疗期间应监测疗效及不良反应。
     2．单药治疗  抗精神病药物的单一治疗原则不仅适用于首发患者，同样适用于复发患者，仅在某些特殊情况下或者难治性患者中考虑抗精神病药物联合治疗（框3-1-1)。
(框3-1-1抗精神病药物的单药治疗与联合用药
     精神分裂症患者优先考虑单一抗精神病药物治疗。虽然目前临床实践中抗精神病药物联合治疗较为常见，但其获益并不明确。
     Hojlund 等（2024）纳入517项研究的 meta 分析发现，精神分裂症谱系障碍患者中约33.2％存在抗精神病药物联合用药，且该比例在1970-2023年间显著上升；联合用药更多见于疾病严重的患者，但联合用药并不能提高疗效且不良反应更多，与更高的复发及再住院风险、更差的总体功能预后以及更高的全因死亡率相关。 Galling 等（2017）纳入16项研究的 meta 分析显示，维持期联合用药在减轻总体症状上优于单药治疗，然而这一优势仅存在于开放设计和低质量随机对照试验（ RCT ）研究中；不同联合治疗方案中，仅有联合阿立哌唑治疗对阴性症状有改善作用，可以降低体重增加及催乳素升高风险。
     Tiihonen 等（2017）基于瑞典国家队列发现，以再住院率作为结局指标，联合用药优于除氯氮平及部分长效针剂外的多数单药治疗； Tihonen 等（2019）基于芬兰国家队列验证了上述结果，抗精神病药物联合治疗可以降低患者的再住院率，包括氯氮平＋阿立哌唑、奥氮平＋长效针剂、氯氮平＋奥氮平、氯氮平单一治疗、氯氮平＋长效针剂等。
     目前抗精神病药物联合用药的疗效及安全性尚未确定，支持联合用药的循证证据质量偏低或为观察性研究，需要进一步研究。
      3．维持治疗  如果患者使用抗精神病药物治疗有效，则继续使用该药维持治疗。维持治疗期间需要注意依从性和不良反应问题。
      4．氯氮平是难治性精神分裂症的首选药物  有些难治性自杀企图或自杀风险或难治性攻击风险患者，也可以考虑氯氮平治疗。氯氮平应在确认白细胞和粒细胞计数正常后方可使用，使用过程中注意监测疗效及不良反应。
二、治疗目标及治疗策略
     （一）急性期治疗目标及策略
     1．急性期治疗目标  ①尽快控制精神病性症状，控制风险行为；②制计短期和长期（预防复发）治疗计划；③争取达到临床痊愈的标准，尽快恢最佳功能水平；④建立良好医患联盟；⑤防止发生严重药物不良反应，如性综合征等。
      2．急性期治疗策略   急性期患者如果以阳性症状、激越冲动为主要表现，应尽快使用药物缓解症状。如果患者存在治疗抵抗，考虑联合使用电位克治疗等。可以根据病情、家庭照料情况和医疗条件等选择住院、门诊或区治疗；如果患者有明显的消极风险或冲动风险时，建议住院治疗。
     首发精神分裂症患者，通常对抗精神病药物比较敏感，抗精神病药物征此之间的疗效差异较小，而不良反应差异较大，故选择药物时首先基于可能的不良反应。首次发作的年轻个体更有可能发生体重增加等代谢相关不自反应。推荐使用较低的起始剂量和目标剂量。如果疗效不理想，考虑增力剂量，同时注意药物的不良反应。
     对于复发患者，选择抗精神病药物除了考虑不良反应，还要充分考虑往药物治疗效果和依从性。如果既往治疗有效的抗精神病药物没有难以而受或需要避免的不良反应，可继续选用该药物。当依从性较差或不确定时使用抗精神病药物长效剂型有助于改善依从性。总体而言，精神分裂症续／多次发作（即复发）患者的疗效可能更差，需要更高的剂量才能有效；复发患者的耐受性较首发患者更好，起始剂量也可相对较高。
      （二）巩固期治疗目标及策略
     1．巩固期治疗目标  ①促进患者的社会功能康复，回归社会；②防止指状的复发或复燃，加强对阴性症状及认知症状的识别和干预；③预防和控制精神分裂症后抑郁或强迫症状及自杀风险；④控制和预防长期用药可能带来的不良反应，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常及肝肾功能损害等。
     2．巩固期治疗策略  急性期治疗有效患者需要继续巩固治疗，治疗场所建议在门诊或社区进行，建议使用急性期治疗有效的药物及剂量继续治疗3-6个月，同时加强心理社会干预，提高对阴性症状及认知症状的识别和干预，促进患者的社会功能恢复，回归社会。
     加强对患者及家属的教育和帮助，告知长期药物治疗的重要性、过早减药或停药容易导致疾病复发。告知如何识别及处理疾病复发的早期症状，监测药物长期治疗的不良反应。告知影响患者功能预后的相关因素。鼓励患者逐渐恢复正常生活，促进社会功能恢复。
     （三）维持期治疗目标及策略
     1．维持期治疗目标  ①促进患者的功能水平和生活质量持续改善；②维持症状持续缓解，预防复发；③监测与处理药物长期治疗的不良反应；④加强心理社会干预，提高药物治疗效果与依从性。
      2．维持期治疗策略   有关维持治疗时间目前存在争议，多数指南推荐精神分裂症复发患者比首发患者需要更长的维持治疗时间。也有研究认为首发患者与复发患者的复发率没有显著差异，提示首发患者与复发患者在维持治疗中同样受益。因此，有的指南并未区分首发与复发患者的维持治疗时间。
      维持治疗通常在门诊及社区进行，目的是维持病情稳定，促进功能康复。根据个体自身特点及既往药物治疗反应，确定个体化维持治疗方案。对于病情稳定，无特殊不良反应的患者，尽可能不更换药物。维持治疗的疗程具有显著的个体差异，视患者个体情况而定。
     加强对患者及家属的教育及心理治疗，帮助认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理；帮助认识药物的治疗作用和常见不良反应，以提高长期用药的依从性；帮助患者应对应激事件，促进回归社会；督促患者加强锻炼、增强体质，预防代谢综合征等不良反应或躯体疾病带来的不良后果。
     阴性症状及认知症状是影响精神分裂症功能预后的重要因素，需要加强对阴性症状及认知症状的识别、评估及干预，从而提高患者的社会功能。重视对代谢综合征、高催乳素血症及锥体外系症状的识别和干预。加强躯体疾病及其他精神疾病共病的识别、诊断及处理。苯二氮罩类药物有助于治疗焦虑和失眠，但不宜长期使用，避免产生耐受性与依赖性。
     此外，为了便于读者了解相关内容，现将精神分裂症痊愈、康复、复发等相关概念及其影响因素汇总至框3-1-2和框3-1-3。
(框3-1-2痊愈（ remission ）及康复（ recovery ）的概念及影响因素
      精神分裂症痊愈（ remission ）是指患者的临床症状消失或者大部分症状明显减轻，且上述状态稳定持续一段时间。2003年，精神分裂症痊愈工作组（ the Remission in Schizophrenia Working Group , RSWG ）提出了一项基于核心症状的痊愈标准：要求精神分裂症的8项核心症状显著改善，严重程度评定为3分（轻度）或以下，且不影响患者的行为，维持至少6个月。该标准允许痊愈患者存在轻微症状，符合精神分裂症的疾病特点，适用于各种临床及研究场景。有学者认为其持续时间要求较为严格，提出使用3个月的标准更有利于临床研究。
      精神分裂症康复（ recovery ）是治疗的最高目标，不仅要求症状的持续缓解，还要求社会功能恢复、生活质量改善，并持续一段时间。 Liberman 等（2005）在系统综述中提出的康复标准包括3个方面：症状稳定（无症状或 BPRS / PANSS 所有条目得分≤4)，功能获得改善（如上学或工作，与同体正常社交），且持续一段时间（2~5年）。 Jaaskelainen 等（2013）纳入37项研究（约9000例患者）的 meta 分析，康复标准为"在临床症状和社会功能领域均有所改善，当前临床症状评定为轻度或以下，至少某一功能领域改善，持续2年或以上"，结果发现精神分裂症的康复率为13.5%。欧洲10个国家参与的精神分裂症门诊患者健康结局（ SOHO ）研究对6642例患者进行为期3年随访，结果显示33％患者达到症状痊愈，仅13％患者达到功能康复。
      精神分裂症痊愈和康复的影响因素部分与复发影响因素相同，如人口学特征（起病年龄、性别、受教育程度等），临床及治疗特征［精神病未治疗时间（ duration of untreated psychosis , DUP ）及治疗依从性等］。但也有一些独特因素，如病前功能水平、阴症状、认知功能及抗精神病药物治疗剂量等。 Santesteban - Echarri 等（2017）的 meta 分析显示，人口学特征中性别、受教育程度、既往工作持续时间等均与患者的功能结局显著相关；临床特征中较短 DUP 以及阳性症状与阴性症状的同时痊愈功能康复的预测因素；认知功能是患者功能康复的重要影响力、信息处理速度、词语记忆、工作记忆及执行功能等均与患者远期功能结局相关。
(框3-1-3复发（ relapse ）的概念及危险因素
      精神分裂症复发（ relapse ）是指疾病达到缓解后，精神病性症状再次出现或加重，并伴有明显的功能下降和行为改变。抗精神病药物维持治疗可以显著降低复发率。目前针对复发尚无统一操作性定义， Olivares (2013）和 Moncrieff 等（2020）系统综述提出下列几种标准最为常用。
     1.临床判定  由临床医生根据经验判断患者的症状改变是否达到复发标准，是临床最常见的界定标准，缺点是评估者之间可能存在较大差异。
     2．量表评估  常用 PANSS 、 BPRS 、 CGI 及 GAF 等量表。如 PANSS 总分增加超过10~30分或 PANSS 总分增加超过30%，和/或要求个别条目超过4分。使用量表评估结果的重复性较好，但需要研究界定标准的临床相关性。
     3．治疗措施升级相关标准  如再入院、抗精神病药物加量或换药、停药后重新用药、使用电休克治疗等。这些标准相对客观但往往具有滞后性。
     4.其他标准  如功能下降、自杀行为、激越暴力行为等。
      精神分裂症复发的危险因素主要来自真实世界队列研究，包括：遗传因素；人口学因素，如起病年龄偏小、男性、未婚、无业等；社会心理因素，如压力／抑郁、物质滥用等；治疗相关因素最受关注，如 DUP 较长、治疗依从性差、维持治疗剂量较小、减药或停药等。