注意缺陷多动障碍的诊断思维及鉴别诊断病例解读（转载）

注意缺陷多动障碍的诊断核心是 “12 岁前起病的持续注意缺陷和 / 或多动冲动症状 + 多场景功能损害 + 排除器质性及其他精神障碍”，鉴别诊断需围绕 “起病时间、症状核心、病程特点” 三层核心逻辑展开，重点区分其与对立违抗障碍、双相障碍等的关键差异，最终通过 “溯源 - 核实 - 验证” 确立诊断。以下结合临床病例及 ICD-10、ICD-11、DSM-5 诊断标准，细化解读诊断与鉴别思维。

一、病例资料

患者林某，男性，9 岁，小学三年级学生，汉族，独生子女，因 “自幼注意力不集中、多动冲动5年，学习及社交功能受损加重 1 年” 于 2024 年 10 月 28 日入院。病史由患者本人、父母及班主任共同提供，经多方核实，信息可靠性良好。
（一）现病史
患者自幼（约 4岁）即表现出明显多动症状，婴儿期睡眠不规律，易哭闹、难以安抚；上幼儿园期间，表现活泼好动，无法安静坐下听故事、看绘本，经常攀爬桌椅、追逐打闹，注意力易被外界刺激吸引，玩具玩耍时间从未超过 10 分钟。
入学后（6 岁），症状更为突出：课堂上无法集中注意力听讲，频繁走神、做小动作（撕橡皮、玩铅笔），经常插话、打断老师讲课，下课后追逐同学、喧哗打闹，易与同学发生冲突；家庭中作业拖延严重，需父母全程监督，字迹潦草、错误较多，简单题目也常因粗心出错；做事缺乏条理性，书包、课桌杂乱无章，经常遗失文具、作业本。
1 年前升入三年级后，学习难度增加，症状加重：注意力集中时间不足 5 分钟，考试成绩稳居班级倒数，多次因多动冲动被老师投诉；社交中因频繁打扰他人、情绪冲动，同伴逐渐疏远，患儿出现自卑情绪，偶尔拒绝上学。发病以来，患者饮食、睡眠尚可，二便正常，否认发热、抽搐、昏迷史，无消极自伤、冲动伤人言行。
（二）既往史
既往体健，无特殊躯体疾病史。否认肝炎、肺结核等传染病史，否认头颅外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史。
（三）个人史
患者为足月顺产，出生体重 3.2kg，幼年生长发育与同龄儿童一致，12个月会走路，14 个月会说话，无发育迟缓。父母为企业职员，家庭关系和睦，但教育方式存在分歧，父亲严厉，母亲溺爱。患儿自幼由祖父母辅助照料，长辈对其行为缺乏有效约束。适龄入学，现为小学三年级学生，学习成绩差，班级排名倒数第 3。病前性格：活泼好动、冲动任性，注意力易分散，情绪反应直接。无吸烟、饮酒史，否认不良嗜好。
（四）家族史
父亲幼时亦有 “注意力不集中”病史，但无明确诊断，无明确精神障碍病史，母亲身体健康，否认两系三代以内精神障碍史，否认家族遗传疾病史。
（五）体格检查
体温 36.4℃，脉搏 82 次 /min，呼吸 20 次 /min，血压 118/75mmHg。心脏：心率 82 次 /min，心律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肺脏：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部：腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统检查：意识清楚，定向力准确，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动灵活，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性，感官功能正常。
（六）专科检查
意识与定向：意识清晰，时间、地点、人物定向准确，接触合作，交谈中频繁走神，小动作较多（搓手、玩衣角），无意识障碍。
感知觉：未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，感官功能正常。
思维：思维连贯，语速偏快，逻辑清晰，无思维散漫、妄想等异常，核心表现为注意力易分散，难以专注完成话题，行为冲动。
情感：情感反应协调，易兴奋，遇到感兴趣的事物表现活跃，提及学习成绩时略显低落，无明显情绪高涨或淡漠。
意志行为：存在明确的多动冲动行为，注意力持续时间短，做事缺乏耐心，无怪异行为、木僵等异常。
智能：记忆力、计算力、理解力、判断力均在正常范围，符合小学三年级学生对应的智能水平。
自知力：部分完整，承认自己 “坐不住、注意力不集中”，但无法自主控制，愿意配合治疗改善学习状态。
（七）辅助检查
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、空腹血糖、心肌酶谱均未见异常。
功能科及影像学检查：心电图正常。头颅 CT检查未见颅内器质性病变，胸部 X 线片正常。脑电图：未见异常放电，排除癫痫相关精神症状。
心理测评：1. 注意缺陷多动障碍评定量表（SNAP-Ⅳ）：注意力缺陷维度 28 分，多动冲动维度 25 分，均显著高于常模；2. 韦氏儿童智力测验（WISC-Ⅳ）：总智商 105，处于正常范围；3. 儿童行为量表（CBCL）：多动因子分、注意力问题因子分超标。

二、诊断与鉴别诊断

（一）症状学诊断
注意缺陷多动障碍（持续注意缺陷 + 多动冲动 + 学习及社交功能损害）
（二）考虑可能的疾病分类学诊断
注意缺陷多动障碍、对立违抗障碍、双相障碍、品行障碍、孤独症谱系障碍、脑器质性疾病所致行为异常、正常儿童活泼好动。
（三）排除诊断
1、排除器质性疾病所致行为异常：患者头颅 CT、甲状腺功能等检查均正常，无神经系统阳性体征，症状与躯体疾病无关，且起病于幼儿期，呈持续发展模式，故排除。
2、排除物质所致精神障碍：患者否认精神活性物质接触史，症状始于幼儿期，与物质使用无关，故排除。
（四）鉴别诊断（重点聚焦多动相关障碍及精神障碍特异性鉴别）
1、与对立违抗障碍鉴别
核心差异：对立违抗障碍以 “持续的对立违抗、挑衅、怨恨行为” 为核心，无明显注意缺陷；注意缺陷多动障碍以 “注意缺陷和 / 或多动冲动” 为核心，对立行为多继发于注意力不集中或冲动控制差。
病例鉴别依据：本例患者核心症状是注意力不集中和多动冲动，无刻意违抗、怨恨他人的表现，对立行为仅偶尔因冲动发生，不符合对立违抗障碍 “主动挑衅、长期怨恨” 的核心特征，故排除。
2、与双相障碍鉴别
核心差异：双相障碍以 “发作性情绪高涨与低落交替” 为核心，多动冲动仅出现在躁狂发作期；注意缺陷多动障碍以 “持续的注意缺陷和多动冲动” 为核心，无明显情绪发作性波动。
病例鉴别依据：本例患者症状自幼持续存在，无情绪高涨、夸大观念等躁狂表现，也无持续情绪低落等抑郁表现，不符合双相障碍 “发作性病程” 的特点，故排除。
3、与孤独症谱系障碍鉴别
核心差异：孤独症谱系障碍以 “社交沟通障碍、局限的兴趣或刻板行为” 为核心，注意缺陷和多动仅为伴随症状；注意缺陷多动障碍无社交沟通核心缺陷，兴趣爱好正常。
病例鉴别依据：本例患者社交意愿正常，能与同伴正常交流、玩耍，无刻板行为和局限兴趣，仅因多动冲动导致社交困难，与孤独症谱系障碍的核心特征不同，故排除。
4、与正常儿童活泼好动鉴别
核心差异：正常儿童活泼好动多表现为场景性，可在需要时集中注意力，不影响学习和社交；注意缺陷多动障碍的症状持续存在于多场景，且导致明显功能损害。
病例鉴别依据：本例患者症状不仅在家庭、学校多场景存在，还导致学习成绩差、同伴疏远等功能损害，远超正常儿童的活泼好动范围，故排除。
（五）初步诊断：
注意缺陷多动障碍（ICD-10：F90.2；ICD-11：6A05.2；DSM-5：314.01）
诊断依据（结合三大诊断系统核心标准）：
1、症状标准：存在持续的注意缺陷（注意力易分散、粗心、做事缺乏条理性）和多动冲动（多动、插话、冲动）症状，符合 ICD-10 多动性障碍至少 6 条注意缺陷及 3 条多动症状，ICD-11 注意缺陷多动障碍混合型核心表现，DSM-5 至少 6 条注意缺陷及 6 条多动冲动症状。
2、病程标准：症状始于 4 岁（12 岁前），持续 5年，稳定存在于家庭、学校等多种场景，符合 “长期持续” 的要求。
3、功能损害标准：症状导致患者学习成绩差、社交困难，社会功能显著受损，排除非病理性状态。
4、排除标准：通过体格检查、实验室检查排除躯体疾病、物质使用及其他精神障碍，鉴别诊断均不成立。
综上，最终确诊为注意缺陷多动障碍（混合型）。

三、诊断与鉴别诊断流程

第一步：建立诊断假设 —— 结合 “12 岁前起病、持续注意缺陷和多动冲动、多场景功能损害” 核心表现，初步假设 “注意缺陷多动障碍、对立违抗障碍、双相障碍”。
第二步：排除继发因素 —— 通过体格检查 + 实验室检查 + 影像学检查，排除躯体疾病和物质影响，缩小假设范围至 “原发性精神障碍”。
第三步：细化鉴别 —— 聚焦核心差异，通过 “起病时间（12 岁前 vs 成年后）、症状核心（注意缺陷 / 多动 vs 情绪发作 / 对立行为）、病程特点（持续 vs 发作性）”，排除对立违抗障碍、双相障碍等。
第四步：验证诊断 —— 患者症状完全符合 ICD-10、ICD-11、DSM-5 注意缺陷多动障碍核心标准，核心特质、起病时间、病程、功能损害均满足，鉴别诊断均不成立，反向验证诊断成立。
最终诊断：注意缺陷多动障碍（混合型）（ICD-10：F90.2）。

四、治疗方案

（一）药物治疗
1、一线药物：选用盐酸哌甲酯缓释片，初始剂量 18mg/d（晨起空腹服用），根据患者耐受性和疗效，2 周后调整至 27mg/d，持续治疗至少 6 个月，改善注意缺陷和多动冲动症状，定期监测血压、心率及睡眠情况。
2、辅助药物：若冲动情绪明显，短期联用盐酸托莫西汀 10mg/d，分两次服用，缓解冲动控制困难，使用不超过 4 周，评估疗效后调整。
（二）心理治疗（核心治疗手段）
1、认知行为治疗（CBT）：作为注意缺陷多动障碍的一线心理治疗方法，包括三部分核心内容：①注意力训练，通过 “数字划消”“听觉注意任务” 等训练提升注意力持续时间；②行为矫正，采用阳性强化（如完成作业给予奖励）和阴性惩罚（如多动冲动时减少娱乐时间），改善行为模式；③认知重构，帮助患者识别 “我坐不住” 等负面认知，建立 “我能专注 10 分钟” 的合理信念。
2、家长培训：指导父母采用一致的教养方式，建立规律的家庭作息，使用结构化沟通技巧（如明确指令、分段任务），减少对患儿的批评指责，强化积极行为。
3、学校干预：与班主任沟通制定个体化教育计划，课堂上提供注意力支持（如前排座位、分段教学），减少环境干扰，及时给予积极反馈。
（三）康复与生活方式调整
1、生活规律：制定固定的作息时间表，保证充足睡眠（每晚 9-10 小时），避免熬夜、过度使用电子产品，减少诱发多动的因素。
2、行为训练：指导患者进行自我监控，记录每日专注完成任务的时间，学习正念呼吸、渐进式肌肉放松等技巧，在注意力分散时自主调节。
3、社会功能康复：鼓励患者参与体育活动（如游泳、跳绳），释放过剩精力；组织小组社交训练，学习轮流发言、尊重他人等社交技巧，逐步改善同伴关系。
4、长期监测：定期随访（初始每 2 周 1 次，症状稳定后每月 1 次），评估症状变化、药物不良反应及学习社交功能恢复情况，及时调整治疗方案，监测生长发育及情绪变化。