中国精神分裂症防治指南｜精神分裂症的多维度评估

精神分裂症的多维度评估&六个维度症状学评估｜

     精神分裂症是有多种症状群的复杂疾病,在临床表现、临床结局、社会功能维度具有很强的异质性。随着国际诊断体系的变化,ICD-11和DSM-5均抛弃了等级诊断原则和临床亚型的划分,更注重维度的评估。现有研究发现治疗精神分裂症患者的第二代抗精神病药物在不同维度上存在疗效差异。故进行多维度的评估对精神分裂症的诊断与鉴别诊断、治疗具有临床指导意义。

临床问题1:如何实施评估以指导粉神分裂症治疗方案制订?
推荐意见:精神分裂症初始诊断时建议进行全面多维度的定量综合评估,包括阳性症状、阴性症状、认知症状、情感症状、稍神运动症状、自杀和攻击风险、社会功能(1C),并推荐对患者进行精神症状、自杀和攻击风险、社会功能等多维度的纵向评估(1C)。
一、六个维度症状学评估
     目前精神分裂症暂无明确的生物学标志物,其诊断主要通过症状的识别。根据最新的国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)诊断体系,精神分裂症临床表现中包括阳性症状、阴性症状、抑郁症状、躁狂症状、精神运动症状和认知症状。
    简明精神病评定量表(Brief Psychiatric RatingScale,BPRS)、阳性和阴性精神症状评定量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)、临床总体印象量表(ClinicalGlobal Impression,CGI)能从整体上反映思者的精神病理面貌。BPRS主要评估急性期症状ANSS量表评估较全面,但由于其条目多、评分标准详细、专业要求高,影响其临床应用的便利性,不如BPRS方便;CGI评定简单、方便,适用于任何精神疾病,同时包含疗效的评定,可与BPRS和PANSS减分率关联,但主观性强、缺乏细节。建议如需对病情进行总体及快速评估,优先CGI;急性期阳性症状突出患者可选择BPRS;如需对患者症状进行全面、纵向评估,可考虑PANSS。临床研究中,这几个量表之间在一定程度上可比,可将其结合使用,以获得更全面、准确的结果。ICD-11推荐维度评估,为此编制的ICD-11六维症状严重程度评估量表,综合考虑了简明和全面的因素,值得在临床推广使用。以下对ICD-11六维症状严重程度评估量表进行详细介绍,同时对精神分裂症各症状维度常用量表进行比较介绍。

      ICD-11六维症状严重程度评估量表有一个总体的评分原则,按0~3分进行四级评分(表2-3-1)。通过评估获得的信息,有助于将患者的表现与其他专业人士沟通,有利于归纳病例特点、辅助诊断和选择治疗。

   
1.阳性症状 包括持续性妄想、持续性幻觉(听幻觉最为常见)、思维形式障碍(如思维松驰、思维脱轨或思维不连贯)、严重行为障碍(行为怪异、无目的性及非目标导向性)以及被动体验。评估阳性症状的严重程度如表2-3-2。

     
幻觉与妄想是精神分裂症常见的精神病性症状,如有发现,需对其种类、性质、强度、持续时间、频率、背景、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系以及对症状的认识和态度等进行全面评估。部分幻觉可有行为表现,若患者表现自言自语或对空谩骂、做捂耳朵状,均提示存在幻听的可能,需进一步深人检查。部分思者由于担心他人的反应而对其症状有所隐瞒,因此检查者询问此类症状前需建立良好的医思关系,保证沟通的有效性,有时需多次检查才能较为完整地引出。检查者通过交谈来评估被检查者言语的速度、语量、流畅程度、逻辑等,从而判断有无联想和逻辑障碍。言语所表达的内容则用于判断是否存在思维内容障碍。在判断思维是否异常时如速度的快慢、内容的多少、内容是否怪异,检查者要明确这涉及三类标准(即检查者自己、被检查者和被检查相同背景人群的标准)。妄想是严重的精神症状,对诊断和治疗有重要的意义,要做好妄想的评估需注意询问时机,当患者主动透露出妄想的迹象,是进一步评估的好时机。评估是否存在妥想需把握:其一,存在和事实不符的错误信念,且异常牢固不被事实所动摇;其二,该信念总是涉及患者切身利害(即自我卷人);其三,该信念不被和患者有相似文化、宗教背景的人所共有。检查者应该用一种中立不评价的态度,友好地就妄想内容进行沟通,鼓励患者尽可能分享内心的真实想法。
  阳性症状评定量表(Scale forAssessmentofPositiveSymptoms,SAPS)可用于评估患者的阳性症状,包括幻觉、妄想、怪异行为和思维形式障碍,共包含34个单项,评定患者近1个月的表现,需采用标准的临床精神检查进行症状评估,多用于区分精神分裂症阳性/阴性症状为主型,同时用以评估阳性症状的严重程度及其变化。
      2.阴性症状  包括情感受限、情感迟钝/淡漠、言语贫乏、意志减退、社交及快感缺乏。抗精神病药物治疗所致的药物不良反应、抑郁发作或者环境刺激不足以及阳性症状亦可导致继发性阴性症状。评估阴性症状严重程度标准如表2-3-3。

     阴性症状通常在精神分裂症前驱期便出现,可在疾病过程中任何时间点发生,且在门诊接受抗精神病药物治疗的稳定期患者仍多数存在至少1项中度或更严重的阴性症状,故在病程中动态评估阴性症状对患者治疗选择、预后均有重要意义。目前,相对一致认为阴性症状可分为体验缺陷(包括社交缺乏、快感缺失、动机缺乏)和表达缺陷(包括情感平淡和言语贫乏)两部分。评估中一方面需要注意观察患者表情、意志活动,另一方面要询问患者及知情者其行为状态;与此同时,还需要注意患者的一般表现。由于患者很少主诉阴性症状,故阴性症状的评估需要更细致的观察以及从家属及知情者处收集信息。
     综合评定量表PANSS量表的阴性症状分量表可用于评估患者的阴性症状,且特定的阴性症状量表如传统的阴性症状评估量表(Scale forAssessmentofNegative Symptoms,SANS)、16条目阴性症状评估量表(NegativeSymptomAssessment-16,NSA-16)以及新一代量表如阴性症状临床评估访谈(ClinicalAssessment Interview forNegative Symptoms,CAINS)
简明阴性症状量表(BriefNegativeSympomScale,BNSS)可特异性评估阴性症状并追踪其动态变化。目前,SANS和PANSS使用最多,但无法评估
思者内在体验,同时SANS仅在一个时间点测量且包含一些被认为与阴性症状维度关联不大的条目(如注意力缺陷)。新开发的量表CAINS、BNSS能补充上述不足,较全面评估各维度阴性症状,故推荐使用CAINS或BNSS评估阴性症状。
     阴性症状是一个异质性维度,需要不同的治疗管理。对阴性症状进行分类的方法一定程度上能减少其异质性。在临床实践及研究中区分原发性与继发性阴性症状具有重要意义。原发性阴性症状被认为是精神分裂症潜在的病理生理基础;阳性症状、情感症状、药物不良反应、环境刹夺、物质滥用、其他治疗或疾病等相关因素均可能导致继发性阴性症状,其病因与处理和原发性阴性症状并不相同,故需在评估中注意鉴别原发性或继发性阴性症状。1988年Capenter及其同事提出缺陷综合征(deficitsyndrome,DS)用以描述伴有原发性持续性阴性症状的患者,缺陷综合征评定量表(Schedule forthe Deficit Syndrome,SDS)是评估DS的金标准,具有良好的灵敏度和特异度。2005年,美国国家卫生研究院国家精神卫生研究所(NmMH)会议共识提出持续性阴性症状(PersistentNegativeSymptomsPNS),包含了对症状稳定性及严重程度的标准,要求阴性症状至少持续6个月,并且至少有3条目中度(PANSS条目分4分或BNSS条目分5分的阴性症状或至少2条目中等严重(PANSS条目分5分或BNSS条目分4分)的阴性症状,且限定阳性症状、抑郁和锥体外系不良反应的严重程度。
     3.抑郁症状 指个体表达的抑郁心境或表现为一种症状(如落泪、压力表现)。评估抑郁症状严重程度如表2-3-4。
   
卡尔加里精神分裂症抑郁量表(CalgaryDepressionScaleforSchizophrenia,CDSS)由Addington等编制,主要用于评定精神分裂症伴发的抑郁症状与汉密尔顿抑郁量表(Hamilton DepressionScale,HAMD)、贝克抑郁自评
量表(BeckDepresionInventory,BDI)、BPRS、PANSS等均有很好的相关性,且不受阴性症状及锥体外系症状的影响,能更好评估精神分裂症的抑郁症状。
     4.躁狂症状 指情绪高涨、欣快、易激惹或膨胀的心境状态,包括伴随着精力和活动增加的不同情绪状态间的快速变化(即情绪不稳)。其症状严重程度评估标准如表2-3-5。
  
杨氏躁狂状态评定量表(YoungManiaRatingScale,YMRS)、32条目轻躁狂检查清单(32-itemHypomaniaChecklist,HCL-32)和心境障碍问卷(MoodDisorderQuestionnaire,MDQ)可特异性评估躁狂症状。其中YMRS评估已明确诊断双相患者的躁狂症状,HCL-32评估轻躁狂症状,MDQ对于双相I型障碍的筛查有一定价值,不用于诊断ANSS中部分条目亦可一定程度上反映躁狂症状程度。
     抑郁症状与躁狂症状均属于患者的情感活动,需评估患者精神活动中占优势地位的情感反应的种类、性质、强度、背景、持续时间、对社会功能的影响以及情感活动的稳定性、协调性和感染力。情感活动可由个体的客观表现和主观体验两个部分来评估。客观表现从个体的表情、姿势、肢体语言、动作行为、对外界刺激的反应等方面显露出来。同时还需要通过交谈评估其主观体验。
     5.精神运动症状 包括精神运动性激越或过度运动活动、精神运动性迟缓以及畸张症。其症状严重程度评估标准如表2-3-6。

     
评估患者的精神运动行为时需注意其种类、强度、出现时间、持续时间、频率、对社会功能的影响及与其他精神活动的协调程度等,需从其意志活动、动作行为、自杀自伤行为等多方面进行观察和记录。
      6.认知症状 指包括信息加工速度、注意力、定向力、判断、抽象思维、语言或视觉学习以及工作记忆在内的任意领域的认知障碍。认知症状严重程度评估标准如表2-3-7。
   
对精神分裂症的长期预后及功能恢复的随访研究发现,即使患者精神病性症状改善或消失,但认知功能损害仍持续存在,且与社会功能缺陷显著相关,故对患者认知功能进行客观评价对患者病情全面了解、治疗指导有重要意义。
     精神分裂症患者的认知症状可分为主观和客观两部分。现有研究表明主观和客观认知关联不强,可能是不同的结构,具有潜在不同的治疗意义。主观认知下降指认知功能的主观体验变差,便用主观检测工具是评估思者对其认知受损意识的方法,如精神分裂症认知调查主观量表(SubjectivScale to lnvestigate Cognition in Schizophrenia,SsTICs)主观认知受损问卷(Subjective Cognitive lmpairment Scale,SCIS)、认知自评检测(Measureoflnsight intoCognition Selfreport,MC-SR)前暗性和回顾性记忆问卷(Prospective and Rerospective Memory Questionnaire,PRMQ)认知损害问卷(Cognitive Failures Questionnaire,CFQ)等,但许多患者可能受其他症状及自知力的影响,一定程度上也是自知力的部分体现。
     客观认知包括神经认知和社会认知。现有研究提示精神分裂症患者存在广泛的神经认知(包括加工速度、注意力、工作记忆、言语学习和记忆、视觉学习和记忆、推理和问题解决)和社会认知功能下降。剑桥自动化成套神经心理测评(Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery,CANTAB)、计算机化认知成套测验(the Computerized Cogstate Batery
CSB)、重复性成套神经心理状态测验(Repeatable Batery forAssessmen
of Neuropsychological Status,RBANS)及MATRICS共识认知成套测验(MATRICSConsensus Cognitive Batery,MCCB)全面地评估精神分裂症受损的多个认知领域,MCCB被美国食品药品监督管理局(FDA)推荐用于认知治疗的临床研究。中国简版神经认知成套测验(Chinese Brief CognitiveTest,CBCT)由石川等自主研发,完成了信效度检验并建立了中国常模,在国内科研和临床实践中逐步开展了应用。MCCB和CANTAB评估全面但耗时较长,且MCCB多为纸笔测验,需要严格培训方能便用,C-BCT能在较短时间内对注意力、信息处理速度、工作记忆和执行功能几个关键神经认知维度进行评估,全部数字化评估,实现了便捷性和标准化。精神分裂症的各个阶段,甚至临床高危期,推荐可使用MCCB进行全面评估;探讨精神分裂症认知损害的神经机制,可结合CANTAB和功能磁共振成像进行研究C-BCT可在需要长期随访的临床研究和个体化认知干预中使用。临床实践中,对精神分裂症神经认知的评估需权衡评估时间、评估复杂性等。        
有meta分析提出精神分裂症患者存在社会认知缺陷,尤其是在情感加工、心理理论、社会知觉及归因偏差方面。MCCB中MSCEIT测验可评估社会认知中情感加工过程。建议采用BellLysaker情感识别任务(Bel-LysakerEmotion RecognitionTask,BLERT)评估个体识别情绪线索的能力。Penn情绪识别任务(Penn Emotional RecognitionTest,ER-40)评估面部情绪识别能力。提示任务评估心理理论;社会推理意识测验(theAwarenessofSocialInferenceTest,TAsIT)评估情感加工及心理理论。跨域关系(RAD)工具可评估社会知觉;模糊意图敌意问卷(AIHQ)能评估归因偏差,但由于其心理测量特性不足,不做推荐。目前尚无国际公认的、能全面评估社会认知的成套测验。
      由于检测时间、操作复杂性、是否建立常模等因素,上述认知评估工具在现实世界中的应用有限。然而,认知症状在精神分裂症患者病前期可能就出现,持续整个病程,有低质量的证据提示随着病程进展,认知症状有进一步下降或稳定受损或改善的表现,建议在全病程中对认知症状进行评估以及时了解病情和指导治疗。