急性短暂性精神病

概念
急性短暂性精神病性障碍(acute and transient psychotic disorder)是指一组急性发作，以精神病性症状为主的短暂性精神障碍。其特点是：既往精神状况正常的个体在没有任何前驱期症状的情况下急性起病，在2周内达到疾病的顶峰状态，并通常伴有社会和职业功能的急剧恶化。症状包括妄想、幻觉、思维形式和结构障碍、意识模糊及情感与心境障碍。也可出现紧张症性精神运动性障碍。症状的性质与强度通常在每天之间甚至一天之内都有快速、明显的变化。病程不超过3个月，大多持续数天到1个月。缓解完全，个体能恢复到病前功能水平。多发生于20~30多岁的年轻人，女性多于男性，这一流行病学特点明显不同于精神分裂症。
病因及发病机制
急性短暂性精神病性障碍可能病因有生物因素和社会文化因素。家族研究发现，急性短暂性精神病性障碍患者一级亲属的发生率是精神分裂症患者一级亲属的3倍，而精神分裂症的发生率仅是后者的1/4。
流行病学调查发现，其发病与以下因素有关：女性、社会经济地位低下、居住农村、丧亲、结婚、失业、监禁、事故、分娩、移民和社会隔离(语言和文化因素)等生活事件以及不明原因的非特定的短期发热以及夏季等。其他因素包括病毒感染、自身免疫应答失调、大脑损伤、营养不良等，也可 能参与到急性短暂性精神病性障碍的发病过程。目前已经表明，快速的文化改变和现代化更容易将人们暴露于地位丧失和角色混乱带来的压力中，使得人们对精神病性障碍更加易感。此外，特定的人格类型(如偏执型、边缘型、表演型)与急性短暂性精神病性障碍相关；发病年龄在发达国家更晚一些；女性更常见。
临床表现
(一)症状特点
患者通常在2周内或更短时间内出现急性的精神病状态，症状多变，每天之间甚至一天之内都有明显变化。表现为片段的妄想或幻觉，妄想和幻觉形式多种多样。患者亦可表现为言语和行为紊乱。情绪可表现为淡漠、迷惑恍惚、焦虑激越等。特征性的症状包括情绪的反复无常、行为紊乱或怪异行为、缄默不语或尖叫以及近事记忆受损。有些症状提示有谵妄的可能，需进行仔细的医学检查，尤其要排除是否为药物的不良反应所致。部分患者在疾病发作前有应激源。最明确的应激源是指在类似环境下对该文化处境中的大多数人构成应激反应的事件，如亲人亡故、非预期性地失去工作或婚姻，或战争、恐怖主义和严刑所致的心理创伤等。
(二)病程
病程一般为几天到1个月，少数患者可达3 个月。
诊断与鉴别诊断
(一)ICD-10急性而短暂的精神病性障碍诊断要点
能准确指导急性精神障碍分类的系统性临床资料尚不具备，我们不得已而使用的有限资料和临床惯例无法给出定义准确、并能彼此区分的概念。因缺乏经过试验和检测的多轴系统，为了避免混淆诊断，这里采用的方法是根据本症某些关键特征的优先顺序而排列诊断顺序。症状的优先顺序为：
（a）急性起病（2 周以内）为本组全部障碍的特征；
（b）存在典型综合征；
（c）存在相应的急性应激。
然而根据本分类的按排，不符合这一优先顺序者仍可被确定为具有上述特殊表现之一的急性精神病性障碍。
本文还推荐尽可能地对本组中所有障碍的起病进一步分类。急性起病的定义是：在 2 周或更短的时期内从缺乏精神病特征的状态转变为有明显异常的精神病性状态。有证据表明急性起病往往与预后良好有关，而且可能起病越急，预后越好。因此本文推荐只要情况适合就应指明暴发性起病（48 小时之内）。
典型综合征中首推迅速变化和起伏的状态，这里称之为“多形性”，有不少国家认为它对急性精神病状态的诊断十分重要；其次为存在典型的精神分裂症症状。
考虑到急性应激与急性精神病的传统联系，也可使用第五位编码指明相应的急性应激。然而，现有的为数不多的证据表明相当一部分急性精神病性障碍的起病缺乏相应的应激，因此本文规定必须记录是否存在应激。在这里相应的急性应激意味着：当一件或多件在类似环境下对该文化处境中的大多数人构成应激的事件发生后，2 周以内即出现第一个精神病性症状。典型的应激事件可为亲人亡故、非预期性地失去伴侣、工作或婚姻；或战争、恐怖主义和严刑所致心理创伤。长期存在的痛苦或烦恼不应包括在本类应激源内。
病人一般在二到三个月内（往往在几周甚至几天内）痊愈，仅有一小部分病人发展成持久的残疾。
【诊断要点】
虽然病人可时常出现明显的情绪变化和情感性症状，但本组障碍中没有任何一种满足躁狂发作（F30．－）或抑郁发作（F32．一的标准。
根据定义，这些障碍也不应具有器质性病因，例如脑震荡、据委或痴呆。病人常出现困惑、先占观念以及不注意当前的谈话，但如果这些症状十分明显或持久从而提示谵妄或痴呆等器质性病因时，应推迟诊断直到经过调查或观察而澄清这一问题。同样，如存在明显的药物或酒中毒，也不应诊断为 F23 中的障碍。如果近期酒或印度大麻的用量仅轻度增加，且没有严重中毒或定向障碍的证据，则不应排除诊断为上述某种急性精神病性障碍的可能性。
重要的是注意 48 小时和 2 周的标准并非指严重度和障碍达到顶峰的时间，而是指精神症状变得明显并至少妨碍了日常生活和工作的某些方面所需时间。急性和爆发性起病者此后均可达到障碍的顶峰；只要在指定时间内症状和障碍明显，通常导致病人寻求某种帮助或求助于医疗机构即可诊断。表现为焦虑、抑郁、社会退缩或轻度异常行为的前驱期不应包括在此时期。
使用第五位编码指明急性精神病性障碍是否伴急性应激：
F23．XO不伴急性应激
F23．X1伴有急性应激
(二)鉴别诊断
(1)做作性障碍：是成年人一种人格发展和行为方面的障碍，其表现为个体反复一致地伪装症状，给人以故意的感觉。
(2)分裂情感性障碍：本病亦可急性发病，临床表现以分裂样和心境障碍为主，两组症状同时出现，又同样明显。病程较急性妄想发作长，且容易复发。
(3)精神活性物质所致精神障碍：使用乙醇或精神活性物质可引起急性精神症状，有的表现类似急性妄想发作。通过仔细询问病史、医学和药学检查可以明确病因，如果患者承认使用了非法类物质，医师需要评估是物质导致的中毒还是戒断症状。
(4)其他需要考虑的鉴别诊断：诈病，其是为了某种特殊目的而装精神病(如为了获得住院); 与躯体疾病及物质使用有关的精神障碍。还需与分离性身份障碍以及与边缘型和分裂型人格障碍有关的精神病性发作相鉴别。
治疗及预后
推荐首选抗精神病药治疗急性短暂性精神病性障碍，如果存在明显激越或情感症状也可以合并使用苯二氮草类药物和心境稳定剂。急性应激性生活事件可能与该障碍的发作有关，和缓处理应激、对创伤进行稳定化处理、提供更多支持和资源的支持性心理治疗可能有益。
抗精神病药的用药剂量可以参考首发精神分裂症的治疗，应注意个体化的策略。急性治疗力图获得临床痊愈。痊愈患者在急性治疗后进行数月的巩固治疗，可以考虑缓慢停用药物；若存在残留症状则巩固治疗的时间更长。经过巩固治疗痊愈的患者如果计划停药，需要在数周内逐渐将药物减量直至停用。在减量过程和停药后的数月内，均需要严密监护患者的精神状况，及时发现复发的迹象，如果一旦出现症状波动应及时处理，包括重新使用药物治疗。经过巩固治疗仍存在残留症状的患者则需要重新评估和诊断，优化治疗方案，进行更长时间的治疗。
该病病程短暂，大部分病例在2~3个月内完全缓解，预后较好。提示预后良好的因素包括：病前适应能力良好；病前没有分裂特质；有严重的促发因素；起病急；情感症状明显；发作期有意识模糊和困惑；没有情感迟钝；症状持续时间短；无精神分裂症家族史。