快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）属于异态睡眠的一种，其典型特征为在快速眼动睡眠期出现梦境演绎行为以及肌张力失弛缓现象，且患者存在极高风险会发展为神经系统退行性疾病。为增强临床医师对RBD的认知，提升诊疗的规范化水平，国内神经病学和睡眠医学领域的专家共同制定了《快速眼动睡眠期行为障碍诊断和治疗指南》。本文将重点围绕该指南中的治疗部分展开阐述。
鉴于RBD存在潜在的与睡眠相关的损伤风险，并且极有可能发展为α-突触核蛋白病，所以，控制RBD的症状以及延缓或阻止其神经变性的发展进程，成为治疗工作的关键所在。
一般治疗
推荐意见1：保障睡眠环境安全（1A）；改善共病的其他睡眠问题以及伴随症状，保持健康生活方式（3C）。
居家安全（1A）
无论患者属于哪种类型的RBD，强化睡眠环境的安全性都是最为基础的干预举措。要尽量把卧室里的危险物品（例如尖锐物品、易碎物品、有毒物品等）移走。可以采用安装保护装置的方式，防止患者从床上跌落；也可以降低床的高度，或者把床垫直接放置在地板上，并在床的周围铺上软垫；同时要锁好门窗。另外，对于睡眠时床伴存在潜在受伤风险的患者，应安排分床或者分房睡觉，直至患者的症状得到有效控制。
常规支持治疗
改善同时存在的其他睡眠问题，如阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）以及周期性肢体运动障碍（PLMD）等，能够在一定程度上缓解RBD的症状（3C）；
改善相关伴随症状，例如便秘、情绪问题等，以此提升患者的生活质量（3C）；
维持健康的生活模式，例如进行适当的运动、增加白天接受光照的时间、鼓励参与社交活动、保持情绪的稳定（避免情绪受到刺激，特别是避免暴露在恐怖、创伤等场景中），防止增加夜间做噩梦的风险（3C）；
评估并去除可能诱发RBD的因素，例如停用可能诱发RBD的药物或避免接触相关物质（专家共识）。
iRBD的药物治疗
推荐意见2：在目前证据等级下，iRBD治疗建议首先考虑氯硝西泮和（或）褪黑素（2B）；在iRBD共病PLMD情况时，建议使用普拉克索（2B）；对于上述药物治疗后症状控制不佳的iRBD以及伴有轻度认知功能受损的患者可考虑卡巴拉汀（2C）。
氯硝西泮（2B）
氯硝西泮是治疗RBD的早期用药，建议睡前服用，剂量范围在0.25~2.00 mg之间，多数患者服用0.50 mg即可见效并维持治疗。其不良反应有肌肉松弛、共济失调、日间过度镇静、记忆力减退以及睡眠呼吸抑制等。所以，用药前需评估风险，以最低有效剂量维持治疗。老年患者要防摔倒，认知障碍患者用药需更谨慎，OSA患者应联合持续气道正压通气治疗。
褪黑素（2B）
多数研究证实褪黑素对RBD疗效较好。它不仅能改善RBD症状，部分研究还发现其能改善RWA。褪黑素推荐剂量为3~6 mg，有报道最大剂量为12 mg，需睡前服用，且不建议使用缓释剂型。其主要不良反应为晨起头痛、日间困倦，减量后均可耐受。褪黑素可单独使用，也可与氯硝西泮联合用药。
普拉克索（2B）
多项观察性研究显示普拉克索可有效改善症状，还能轻度减少RWA。2023年AASM指南推荐普拉克索用于治疗成人RBD，尤其是共病PLMD的情况。通常睡前服用，起始剂量为0.125 mg，以防初始剂量过大引发头痛等不良反应，治疗剂量一般为0.25~0.75 mg/d。其主要不良反应有白天头痛、镇静、胃肠道不适等。个别患者需注意多巴胺受体激动剂可能引发冲动控制障碍以及加重不宁腿综合征症状。
卡巴拉汀（2C）
仅1项单盲RCT表明，对于经2 mg氯硝西泮及5 mg褪黑素治疗效果不佳的伴有轻度认知受损的RBD患者，卡巴拉汀可改善其RBD症状。使用剂量为4.6 mg/d。其主要不良反应是日间过度思睡及恶心。建议用于常规治疗（如2 mg氯硝西泮及5 mg褪黑素）效果不佳且伴有认知功能受损的RBD患者。
抗抑郁药物
目前支持使用SSRI或SNRI抗抑郁药物治疗RBD的证据匮乏，甚至有研究认为其可能使RBD症状恶化。病例报道显示曲唑酮（4C）可显著改善RBD症状，常用剂量为50~100 mg，睡前服用。其不良反应包括困倦、疲乏、视力模糊、便秘、口干、头痛、恶心等，症状一般较轻微，随用药时间延长可逐渐耐受。
非苯二氮䓬类药物（4C）
病例系列报道显示，对于氯硝西泮不耐受的患者，换用佐匹克隆可改善RBD症状。剂量维持在3.75~7.50 mg/d，睡前服用。其不良反应有次日困倦、思睡、口苦、口干等，一般可耐受。
γ-羟丁酸钠（4C）
前期2项针对多种药物（氯硝西泮、替马西泮、佐匹克隆、褪黑素、哌唑嗪等）治疗效果不佳的RBD的小样本病例个案报道发现，γ-羟丁酸钠可显著改善RBD症状。
益肝散（4C）
益肝散是一种中药制剂，由白术、虎杖、蛇床子、当归、柴胡及甘草6味中药组成，研究发现其对RBD患者主观梦境频率有改善作用。
sRBD的药物及其他治疗
推荐意见3：明确sRBD诊断后，应首先考虑治疗原发病。在RBD症状突出且显著干扰患者或床伴的睡眠，或具有潜在睡眠相关损伤风险时需考虑药物干预，建议选择氯硝西泮、褪黑素（2B），注意当发作性睡病共病RBD时，需慎用氯硝西泮，避免加重日间过度思睡症状。卡巴拉汀可用于治疗PD共病RBD，特别是当氯硝西泮和（或）褪黑素治疗效果欠佳时（2C）；美金刚可用于治疗PD或DLB共病的RBD症状（2C）。
主要药物治疗方案
sRBD在治疗过程中，不仅要着力控制RBD症状，对原发性疾病的治疗同样是需要重点考量的关键因素。
目前已有30多项观察性研究以及1项小样本随机对照试验（RCT）表明，氯硝西泮（2B）能够部分改善帕金森病（PD）或路易体痴呆（DLB）继发的RBD症状。然而，鉴于患者本身已患有PD、DLB等原发性疾病，且氯硝西泮存在诸多不良反应，所以建议采用小剂量治疗方案。
原发病因治疗
鉴于患者可能存在如PD、DLB以及发作性睡病等原发性疾病，因此可考虑选用既能治疗原发性疾病，又能改善RBD症状的药物。对于急性起病的RBD，若明确是由卒中、脑炎等因素诱发，应优先针对原发病因开展治疗。
其余治疗药物
卡巴拉汀（2C）：研究显示，卡巴拉汀可改善RBD症状，但对快速眼动期睡眠期肌阵挛（RWA）没有影响。
美金刚（2C）：主要用于减缓中度至重度阿尔茨海默病的病情进展。
多奈哌齐（4C）：前期5项小样本观察性研究发现，多奈哌齐对50%的sRBD患者有效。
卡比多巴 - 左旋多巴（4C）：主要用于改善PD症状。前期3项小样本病例报道发现，卡比多巴 - 左旋多巴可部分改善sRBD症状。
普拉克索（4C）：目前1项病例系列研究发现，普拉克索能够改善PD继发的RBD症状，但另1项观察性队列研究却未发现其有显著疗效。
罗替高汀（4C）：罗替高汀属于非麦角类多巴胺受体激动剂。目前仅有的1项针对PD合并RBD的观察性研究发现，罗替高汀可能改善RBD症状以及RWA，但治疗前后的对比结果不具有临床意义。
γ - 羟丁酸钠（4C）：前期3项针对sRBD的病例报道发现，γ - 羟丁酸钠可显著改善继发于发作性睡病以及PD的RBD症状。
雷美替胺（4C）：3项小样本观察性研究发现，雷美替胺可改善继发于PD或DLB患者的梦境演绎行为，并且可能减少RWA。
非药物治疗
光照治疗（4C）：光照治疗能够显著降低PD患者的RBD症状评分，不过该研究未对RBD症状进行客观评估。鉴于光照治疗的不良反应较少，对于合并RBD症状的PD患者，建议采用日间光照治疗。
深部脑刺激（4C）：不推荐专门针对RBD实施深部脑刺激治疗。
药物诱导RBD的治疗
推荐意见4：首先需明确诱导RBD的药物，停药或更换药物是改善RBD症状的首要措施；不建议额外使用药物干预RBD症状，除非症状在撤药后仍显著并持续存在。（2C）
儿童及青少年RBD的治疗
推荐意见5：保障睡眠环境安全，治疗原发疾病（1A）；慎用药物干预儿童及青少年RBD症状，若RBD症状确实需要药物干预时可考虑0.25~0.50 mg氯硝西泮治疗，治疗前征求监护人同意（4C）。
儿童及青少年群体中出现的RBD，几乎都属于继发性RBD（sRBD），这类RBD通常是由发作性睡病、发育障碍（像注意缺陷多动障碍这类情况）以及情绪障碍等疾病继发而来。所以，在制定干预措施时，首要任务是强化睡眠环境的安全性，同时针对原发病展开积极治疗。倘若RBD的出现与治疗原发病所使用的药物存在关联，例如抗抑郁药，那么就有必要对用药方案进行调整。
对于同时患有发作性睡病和RBD的患者，γ-羟丁酸钠可作为优先考虑的治疗药物，不过目前该药物在我国尚未获批上市。前期有研究指出，在儿童及青少年sRBD患者中，使用0.5mg氯硝西泮能够有效控制RBD症状，但要注意，这种药物可能会使发作性睡病患者在日间更加困倦嗜睡。然而，也有其他研究报道，在给儿童及青少年sRBD患者使用0.25 - 0.50mg氯硝西泮后，患者出现了烦躁不安的症状，而在改用卡马西平治疗后，患者的RBD症状得到了缓解。由此可见，如果确实需要采用药物治疗，在治疗过程中必须全面权衡利弊，并且要征求监护人的同意，根据实际情况按需调整药物剂量。
参考文献
中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组, 中国医师协会睡眠医学专委会神经学组. 快速眼动睡眠期行为障碍诊断和治疗指南（2025版）[J]. 中华医学杂志, 2025, 105(37): 3266-3283. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250623-01534.
微信公众号
官方抖音号