2025年ADHD更新：新疗法与共病的当前处理策略

迈克尔，10岁，正面临注意力不集中和冲动行为的困扰。老师们认为他很聪明但容易分心。他经常丢作业，并打断课堂讨论。面对成绩下滑和日益加剧的挫败感，迈克尔的父母询问关于药物治疗的选择。

当今的ADHD护理现状如何？在这个对儿童和青少年使用精神类药物担忧加剧的时代，我们需要明确ADHD护理的基本原则，了解新疗法如何融入现有方案，并处理常见的共病。

全球约有8%的儿童受ADHD影响，精神兴奋剂仍是标准治疗方案。然而，治疗格局已显著扩大，出现了新的剂型、非兴奋剂药物和数字疗法，为个性化护理提供了更多选择。

新型ADHD治疗方法

1、新型兴奋剂制剂

几种创新药物解决了我们日常在患者中看到的临床挑战，尽管它们仍有常见的副作用。

• 舍曲司甲酯 / 右哌甲酯
  

• 不同之处：结合了立即释放的右哌甲酯和一种前体药物成分，能更平稳地延长释放时间，并可能降低滥用潜力。
• 证据质量：实验室课堂研究显示，与安慰剂相比，症状减轻具有统计学显著性。
• 临床使用：考虑用于使用标准制剂后出现下午药效衰退的儿童，或担心药物转移风险的家庭。
  
  
• 右苯丙胺透皮贴剂
  
  • 不同之处：唯一的经皮安非他明贴片；佩戴时间九小时，通过皮肤稳定输送药物。
  • 证据质量：标准FDA批准试验证明其疗效与口服安非他明相当。
  • 临床使用：适用于无法吞咽药片、有喂食管或需要剂量灵活性的儿童；需在需要药效前两小时贴上。在临床试验中，94%的患者出现皮肤刺激，因此贴敷部位应每日更换。有些孩子可能还会试图撕掉贴片。
    
    
• 盐酸哌甲酯缓释制剂
  
  • 不同之处：晚间给药（下午6:30–9:30）可在孩子醒来时提供早晨的症状控制。
  • 证据质量：随机对照试验显示，照护者压力和全天症状控制均有显著下降。
  • 临床使用：彻底改变那些因未用药的ADHD症状而导致早晨混乱不堪的家庭的治疗体验。
    
    
• 盐酸哌甲酯控释制剂
  
  • 不同之处：一种长效选择，其渗透泵释放技术与Concerta类似，但剂量范围更广，包括Concerta没有的剂量：45、63和72毫克。
  • 证据质量：标准的生物等效性研究证明了预期的疗效特征。
  • 临床使用：当其他甲基苯丙酯制剂不合适或不可用时，可作为额外选择。
    
    

2、非兴奋剂创新

• 维洛嗪控释剂
  
  
  • 不同之处：去甲肾上腺素再摄取抑制剂，兼具5-羟色胺受体调节作用；在针对核心ADHD症状的同时，也处理情绪失调问题。
  • 证据质量：最近的荟萃分析证实了与安慰剂相比，ADHD症状减轻具有统计学显著性。
  • 临床使用：类似于托莫西汀，适用于使用兴奋剂后出现情绪症状或伴有焦虑共病的儿童。基于体重给药，起效时间为四到六周。
    
    
• 可乐定
  
  
  • 不同之处：首款液体非兴奋剂ADHD药物；睡前给药，具有缓释特性。虽然是高成本药物，但相比一天两次的普通缓释可乐定，它提供了灵活的一天一次替代方案。
  • 证据质量：α-2激动剂类药物的疗效已确立，但该特定药物的数据有限。
  • 临床使用：对伴有抽动、攻击行为或睡眠困难的ADHD儿童尤其有价值。
    
    

3、数字疗法

• EndeavorRx
  
  
  • 不同之处：FDA批准的处方视频游戏，旨在通过互动式认知训练来改善注意力和思维能力。
  • 证据质量：临床试验中效果幅度适中。
  • 临床使用：作为寻求非药物选择家庭的补充治疗最佳；部分保险计划涵盖此疗法。
    
    

ADHD与共病

ADHD常与其他精神疾病共存，使我们的治疗决策复杂化。关键在于理解症状的时间顺序——区分原发性和继发性障碍，并确定哪些症状导致最严重的功能损害。

请记住，即使存在共病，兴奋剂药物仍是我们的治疗基石，但最优护理需将药物治疗与社会心理干预相结合。

1、ADHD + 焦虑

这种组合需要仔细评估症状关系，因为表面上的焦虑可能代表未治疗的ADHD症状。

• 治疗方法：
  
  
  • 一线选择：兴奋剂药物治疗ADHD症状，对大多数儿童不会加剧焦虑，并可能缓解继发于ADHD的焦虑。
  • 替代选择：当兴奋剂不合适时，托莫西汀可提供有效的ADHD治疗，同时可能减轻焦虑症状。
  • 新兴选项：维洛嗪的作用机制提示其有潜在抗焦虑益处，但目前的研究尚未特别支持此适应症。
    
    
• 重要考虑：
  
  
  • α-2激动剂虽未获FDA批准用于治疗焦虑，但被认为对患有这两种疾病的儿童是安全的。
  • 避免将选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与维洛嗪联用，因有5-羟色胺综合征风险。
  • 将SSRI与托莫西汀联用时需密切监测，因药物相互作用可能升高托莫西汀水平。
    
    

2、ADHD + 抑郁

抑郁症共存需要确定情绪症状是出现在ADHD之前，还是作为学业和社交挣扎的后果而发展。

• 治疗方法：
  
  
  • 一线选择：兴奋剂能有效减少ADHD症状，也可能缓解抑郁症状。
  • 辅助治疗：SSRI常被添加用以针对持续的抑郁症状。注意观察可能类似多动症的行为激活、躁狂症状和5-羟色胺综合征。
  • 替代选择：安非他酮可能同时针对两种疾病，尽管它未获FDA批准用于儿童的任何一种诊断。当其他方法未成功时，可考虑在年龄较大的青少年中超说明书使用。
    
    
• 重要考虑：
  
  
  • α激动剂对抑郁的影响不太明确，并可能引起烦躁。
  • 维洛嗪可能有助于共存抑郁，但研究仍然有限。
  • 托莫西汀能改善患有共存抑郁的青少年的ADHD症状，但缺乏对抑郁症状直接作用的证据。
    
    

3、ADHD + 自闭症

近期研究证实，兴奋剂仍是自闭症儿童ADHD的一线治疗，其疗效和停药率与神经典型儿童相似。

• 治疗方法：
  
  
  • 一线选择：兴奋剂。使用较低剂量，更缓慢地滴定，并注意观察副作用。
  • 替代选择：托莫西汀和α-2激动剂均显示出适度的疗效和相对良性的副作用特征。
    
    
• 重要考虑：
  
  
  • 使用非药物工具，如基于发展的关系干预。
  • 避免使用第二代抗精神病药治疗ADHD症状，因其副作用负担重。
  • 仅在其他干预措施失败后，将抗精神病药用于严重的易怒症状。
    
    

4、ADHD + 双相情感障碍

• 治疗方法：
  
  
  • 一线选择：在处理ADHD症状前先稳定情绪。
  • 兴奋剂：与优化后的情绪稳定剂联用时，可帮助控制ADHD症状而不会引发躁狂发作。
  • 非兴奋剂：托莫西汀可能在不破坏情绪稳定的情况下治疗ADHD，但需要更多研究。
    
    
• 重要考虑：
  
  
  • 情绪稳定剂必须具有抗躁狂作用（锂盐、丙戊酸盐、抗精神病药），拉莫三嗪不算。
  • 未经情绪稳定剂治疗，确诊BD患者的躁狂风险增加6-7倍，但在适当的情绪稳定治疗后风险降至可忽略水平。
  • 即使使用情绪稳定剂，约七分之一的患者仍可能经历较轻的情绪恶化（易怒、焦虑）。
    
    

5、ADHD + 精神病性障碍

• 治疗方法：
  
  
  • 一线选择：在处理ADHD前先稳定精神病性症状。
  • 非兴奋剂：对于活动性精神病儿童，优先选择托莫西汀或α-2激动剂。
  • 兴奋剂与抗精神病药联用：在精神病性症状稳定后，经亚专科医生会诊，可谨慎使用。
    
    
• 重要考虑：
  
  
  • 大约每660名使用兴奋剂的ADHD患者中有一例出现新发精神病。
  • 甲基苯丙酯的精神病风险低于安非他明。
  • 近期研究表明，ADHD药物与抗精神病药联用可能会降低精神病相关住院率。
  • 对于复杂病例，亚专科管理至关重要。
    
    

回到案例迈克尔
相比突出的ADHD症状而言，迈克尔的焦虑看起来轻微，且主要与学校相关。医生讨论了各种选项，并推荐了兴奋剂药物治疗，同时监测他的焦虑情况。迈克尔和他的父母决定从α激动剂开始，这提供了一个合理的替代方案。